نزيف هضمي

النزيف الهضمي، Gastrointestinal bleeding، خروج الدم من أوعية أحد أجزاء الأنبوب الهضمي وانسكابه في اللمعة المعدية المعوية. يتظاهر النزف الهضمي عادة بقياء دموي أو براز مدمى، لكن كمية الدم النازف تختلف من حالة إلى أخرى.

اسم العـَرض/العلامة:
نزيف هضمي
Gastrointestinal bleeding
التصنيفات والمصادر الخارجية

A positive fecal occult blood test
ICD-10	K92.2
ICD-9	578.9
DiseasesDB	19317
MedlinePlus	003133
eMedicine	radio/301  radio/302 emerg/381
MeSH	D006471

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التصنيف

يقسم النزف الهضمي بحسب موقع الآفة النازفة إلى قسمين:

ـ النزف الهضمي العلوي: هو النزف الذي تسببه آفة واقعة في القسم العلوي من أنبوب الهضم، أي في المريء أو المعدة أو العفج. يتظاهر النزف العلوي بقياء دموي أحمر اللون أو أسود، أو بتغوط دموي أسود اللون، أو كلا الأمرين معاً. يشير القياء الدموي المنعزل أو المترافق بتغوط أسود إلى حدوث نزف جسيم.

ـ النزف الهضمي السفلي: هو النزف الناجم عن آفة موضعة في الأمعاء الدقيقة (الصائم أو اللفائفي) أو في القولونات والمستقيم. يتظاهر النزف في هذه الحالة ببراز مدمى يأخذ لوناً أحمر في كثير من الحالات، إلا أنه يميل إلى السواد كلما ابتعد موقع الآفة عن المستقيم.

قد يتظاهر النزف الغزير أحياناً بالأعراض الدالة على خسارة الدم الحادة فقط، كالزلة والغشي وحالة الصدمة، إلا أن النزف قد يكون خفيفاً مزمناً في بعض الحالات لا يمكن كشفه إلا بتحّري الدم مخبرياً في البراز، ويتظاهر حينئذ بأعراض فقر الدم.

يصعب تقدير شدة النزف استناداً إلى أقوال المريض أو مرافقيه، لأن الدم الذي يخرجه المريض عن طريق الفم أو الشرج لا يمثل سوى جزء قليل من الدم الذي فقده في الواقع. يساعد الفحص السريري على تقدير شدة النزف، فالشحوب وتسرع النبض وضعفه وهبوط الضغط الشرياني كلها علامات تدل على أن كمية الدم المفقودة كبيرة، كما أن الوهط الدوراني الناشئ من ذلك قد يكون خطيراً يودي بالحياة إذا لم يُعالج المريض بسرعة.

 العلاج

إن تعويض حجم الدم هو الخطوة الأولى في إنعاش المريض النازف بتسريب أحد السوائل في الوريد. ولا شك أن نقل الدم الكامل هو الحل الأمثل لتعويض الدم النازف، وفي حالة عدم توافر الدم يُحقن أحد السوائل الأولى كالمصل الفيزيولوجي أو البلازما أو موسعات حجم البلازما plasma volume expanders بكميات تتناسب مع حجم الدم المفقود مع مراقبة العلامات الحيوية للمريض ولاسيما سرعة النبض ودرجة الضغط الشرياني.

بعد أن يقوم الطبيب بإنعاش المريض عليه أن يعمد إلى تعيين مصدر النزف إن كان في الجزء العلوي من أنبوب الهضم، أو في الجزء السفلي منه؛ لما لذلك من أهمية في توجيه الاستقصاءات التالية التي تهدف إلى تشخيص الآفة المسببة، وتحديد موقعها بدقة. يشير القياء الدموي المنعزل أو المترافق بالتغوط الدموي الأسود إلى أن مصدر الدم واقع في الجزء العلوي من أنبوب الهضم. وفي الحالات الغامضة يفيد تنبيب المعدة ورشف محتوياتها في تأكيد المنشأ العلوي للنزف إذا احتوت الرشافة على الدم. إما إذا كانت الرشافة خالية من الدم أمكن نفي المصدر المعدي أو المريئي للدم، ويبقى قائماً احتمال كونه ناجماً عن آفة في العفج.

في حالة النزف الهضمي العلوي يساعد استجواب المريض وفحصه السريري على توجيه التشخيص نحو آفة معينة سببت النزف، ولكن لا يمكن التأكد من طبيعة هذه الآفة وتحديد مكانها على الضبط، إلا باستخدام التنظير الهضمي العلوي، الذي يجب أن يُجر بعد أن تستقر حالة المريض السريرية. وينطبق الأمر ذاته على حالات النزف الهضمي السفلي، إذ يمكن للفحص السريري والاستجواب توجيه التشخيص نحو آفة معينة. ويتأكد الأمر بإجراء بعض الفحوص المتممة الأخرى ولاسيما تنظير السين الحرقفي والمستقيم، أو تنظير القولون الشامل. كما يفيد تصوير الأمعاء الدقيقة والقولون شعاعياً في تعين الآفة المسببة.

 الأسباب

تتعدد أسباب النزف الهضمي العلوي، لكنّ أكثر الآفات إحداثاً للنزف هي القرحة الهضمية التي يمكن أن تتوضع في المعدة أو في البصلة الاثنى عشرية (أي الجزء الأول من الاثنى عشرية) وتسبب النزف في أكثر من خمسين بالمئة من الحالات. ومن الأسباب المهمة أيضاً تمزق دوالي المري، وهي توسعات في أوردة المري تحدث عند المصابين ببعض الأمراض ولاسيما تشمع الكبد. ويكون النزف في هذه الحالات جسيماً عادة وذا إنذار سيئ. ومن الأسباب الشائعة أيضاً التهاب المعدة التآكلي الذي ينجم في بعض الحالات عن تناول الأدوية ولاسيما مضادات الالتهاب غير الستروئيدية. أما أورام المعدة والمريء الخبيثة والسليمة فقلّ أن تكون السبب في حدوث نزف عياني.

إن أسباب النزف الهضمي السفلي متعددة يأتي في مقدمتها من حيث ارتفاع النسبة: البواسير والشقوق الشرجية، ومنها رتوج القولون وأورام القولون السليمة والخبيثة (سرطان القولون) والتهاب القولون التقرحي وأورام المعي الدقيق.

أما فيما يخص المعالجة فإنها تتضمن إنعاش المريض في المرحلة الأولى، ومن ثم معالجة الآفة المسببة للنزف. وإذا لم يتوقف النزف من القرحة الهضمية تلقائياً ـ وهو الغالب ـ يمكن إيقافه حينئذ عن طريق الكي الحراري أو الكهربائي، أو وضع مشابك معدنية حول القرحة النازفة، ويتم ذلك كله عن طريق التنظير الباطن. أما النزف من دوالي المري فيعالج بحقن بعض المواد المصلبة في الدوالي النازفة، أو بربط الدوالي نفسها بحلقات من المطاط، ويتم ذلك عن طريق التنظير الباطن أيضاً. وتعالج الآفات الأخرى المسببة للنزف بحسب الحالة.

 المصادر

• Ghosh S, Watts D, Kinnear M. Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med J 2002;78:4-14. PMID 11796865.