إنفلونزا

الأنفلونزا إنگليزية: Influenzacode: en is deprecated مرض معد تسببه مجموعة من الفيروسات تحت مجموعة أورثوميكسوفيريداي و التي تصيب الثديات و الطيور. و عادة ما تسبب أمراض الجهاز التنفسي و خاصة التهاب رئوي و قد يكون بالشد التي تفضي للموت. كما تسبب هذه الفيروسات أعراض أخرى كالسعال و ألام في العضلات و الإرهاق و صداع و احتقان البلعوم.

إنفلونزا التصنيف و موارد خارجية
TEM of negatively stained influenza virions, magnified approximately 100,000 times
ت.د.أ.-10	J10., J11.
ت.د.أ.-9	487
ق.ب.الأمراض	6791
eMedicine	med/1170  ped/3006

ينتقل فيروس الرنفلونزا بالهواء عن طريق السعال و العطس، و بإمكان الفيروس دخول الجسم البشري عن طريق الأغشية المخاطية للأنف والفم أو العين أيضا. كما من الممكن زن ينتقل عن طريق فضلات الطيور المصابة. و الفيروس شديد العدوى وسريع الانتشار. و من الممكن قتل الفيروس عن طريق المنضفات أو التعرض لضوء الشمس. فلهذا ينصح بغسل اليدين دورياً للحد من انتشار العدوى.

و يسبب فيروس الإنفلونزا عدوى موسمية تؤدي إلى موت آلاف كبار السن و الأطفال كل عام. كما ينتشر الفيروس على شكل وباء عالمي يحدث بشكل غير متوقع كل 10-40 سنة متسببا في موت الملايين بالعالم. وقد اجتاح العالم موجات وباء الانفلونزا في سنوات 1889-1890 و 1918 و 1957-1958 و 1968-1969. وقد تسبب وباء عام 1918 في موت 20-100 مليون شخص بالعالم.1933. . وتوجد مخاوف من انتشار وبائي عالمي جديد بسبب بأنفلونزا الدجاج أو الطيور و إنفلونزا الخنازير.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التسمية

النزلة الوافدة (الإنفلونزا) مرض ڤيروسي شديد العدوى، وقد اشتق اسم الإنفلونزا في إيطاليا في القرن الخامس عشر من وباء منسوب لتأثير النجوم influence of the stars.

 التأريخ

أول جائحة Pandemic أو وباء عالمي وافق بشكل صريح وصف النزلة الوافدة كان في عام 1580. وقد حدث ما لا يقل عن أربع جائحات نزلة وافدة في القرن التاسع عشر وثلاث جائحات في القرن العشرين. وقد أدت جائحة النزلة الوافدة الأسبانية عامي 1918- 1919 إلى ما يقارب 20 مليون وفاة في العالم.

عزل سميث وأندروز ولیدلو Smith, Andrews and Laidlaw ڤيروس النزلة الوافدة A عند حيوانات ابن مقرض ferrits في عام 1933. وعزل فرنسيس Francis ڤيروس النزلة الوافدة B في عام 1936، وفي عام 1940 اكتشف بورنت Burnet أنه يمكن لڤيروس النزلة الوافدة أن ينمو في جنين بيض الدجاج، وهذا ما ساعد على دراسة خصائص الڤيروس وتطوير اللقاحات المعطلة. لقد تم إظهار الدليل على التأثير المحصن للقاحات المعطلة في خمسينيات القرن الماضي. وتم الترخيص باستخدام أول لقاح حي مضعف للنزلة الوافدة عام 2003.

 ڤيروس الإنفلونزا

تنجم النزلة الوافدة عن ڤيروس من نوع RNA وحيد الجديلة حلزوني الشكل من عائلة الڤيروسات المخاطية القويمة orthomyxovirus. وتتحدد مستضداته الرئيسة A,B ,C من خلال المادة النووية للنمط A من النزلة الوافدة تحت أنماط (أنماط فرعية subtypes) تتحدد بالمستضدات السطحية وهي الراصة الدموية Hemagglutinin H) H) والنورامينيداز (Neuraminidase N). وهناك ثلاثة أنماط من الراصة الدموية عند البشر H1,H2 ,H3 تلعب دورة في ارتباط الڤيروس بالخلايا، ونمطان من النورامينيداز N1 ,N2 يلعبان دورة في دخول الڤيروس للخلايا.

يؤدي ڤيروي النزلة الوافدة A لحدوث مرض متوسط الشدة أو شديد، وهو يصيب الناس من كل الأعمار، كما يصيب الحيوانات أيضاً مثل الخنازير والطيور.

أما ڤيروس النزلة الوافدة B فيؤدي عموماً لحدوث مرض أخف شدة من النمط A، ويصيب الأطفال بشكل رئيس، ويمتاز بأنه أكثر ثباتاً من النمط A مع انزياح drift مستضدي أقل وبالتالي ثبات مناعي اكبر، وهو لا يصيب إلا الإنسان.

نادراً ما ذكر ڤيروس النزلة الوافدة C كسبب للمرض عند الإنسان وذلك على الأرجح لأن معظم الحالات تكون تحت سريرية. كذلك لم يترافق هذا الڤيروس مع مرض وبائي.

يتم التعبير عن التسمية التي تصف ڤيروس النزلة الوافدة بالترتيب التالي:

1.نمط الڤيروس.

2. المكان الجغرافي الذي عزل فيه أول مرة.

3. رقم السلالة.

4. سنة العزل.

5. تحت النمط الڤيروسي.

 تركيب الفيروس

تتشابة فيروسات الإنفلونزا أ و ب و ج بالتركيب العام. بكون شكل الفيروس كروي في معظم الأحيان بقطر يتراوح بين ٨٠ - ١٢٠ نانومتر. و بعض الأحيان تكون الفيروسات -خاصة ج- على شكل شعيرات يصل طولها إلى 5٠٠ ميكرومتر. و على الرغم من هذه الإختلافات في الشكل إلا أن التركيب الجزيئي متشابه. فجميعهم يحتوون على نواة مركزية تحتوي على 7 أو ٨ جزيئات من الرنا مغلفة بغطاء من البروتينان السكرية. و كل قطعة من الرنا تحتوي على جين أو اثنان و في بعض الأحيان -خاصة فيروس أ- قد تحتوي قطعة الرنا على ١١ جين.

طبقة البروتينات السكرية التي تغطي نواة الرنا تحتوي على بروتينات تلعب دور مهم في قدرة الفيروس على الإصابة بالعدوى. أهم هذه البروتينات: راصة دموية إنگليزية: Hemagglutinincode: en is deprecated و نيوراميدناز إنگليزية: Neuraminidasecode: en is deprecated . الراصة الدموية تسهل عملية التحام الفيروس بخلايا الجسم و حقن الرنا إلى داخل الخلية، بينما يقوم النيوراميدناز بإطلاق الفيروسات المكونة حديثاً داخل الخلية. و لأهمية دورهم في دورة حياة الفيروس تقوم معظم شركات الأدوية بالأبحاث لإيجاد الأدوية المناسبة لتثبيط عمل هذه البروتينات السكرية. كما يتم تصنيف الفيروسات حسب أنواع الراصة الدموية (H) و النيوراميدناز (N). و هناك ١6 نوع من H و ٩ من N. و لكن بشكل عام الأنواع H1 و H2 و H3 و N1 و N2 هي الأكثر شيوعاً في الفيروسات التي تصيب الإنسان

 التبدلات المستضدية

تتبدل الراصة الدموية والنورامينيداز بشكل دوري، ويعزى ذلك على ما يبدو للتطور المتابع الحادث في الأشخاص الممنعين كلياً أو جزئياً، حيث تظهر الطفرات المستضدية وتصطفی كڤيروسات سائدة إلى درجة تختلف فيها عن الڤيروسات السابقة والتي تثبط بالأضداد النوعية الموجودة عند السكان، وتتكرر هذه الدورة باستمرار. تنشأ الطفرات في المراحل ما بين الجائعات من خلال حدوث الطفرات النفطية المتتابعة في RNA المرمز للراصة الدموية. يحدث خلال فترات غير منتظمة تتراوح بين 10 - 40 سنة ظهور ڤيروسات تختلف مستضدياً بشكل كبير عن تحت الأنماط السائدة، وهي تؤدي لحدوث جائحة عند كل فئات الأعمار لأن السكان ليس لديهم أضداد وافية ضد هذه المستضدات الجديدة.

 الزيحان المستضدي

هو تبدل في أحد المستضدین السطحيين (H و/أو N) أو في كليهما، يحدث بفواصل زمنية متبدلة. تعود الزيحانات المستضدية على الأغلب للتأشب المورثي genetic recombination (تبادل قطع مورثية) بين ڤيروسات النزلة الوافدة A، وعادة تلك التي تصيب الإنسان والطيور. قد يؤدي الزيحان المستضدي إلى جائحة عالمية إذا ما انتقل الڤيروس من شخص لآخر بشكل فعال. لقد حدث آخر زيحان مستضدي كبير في عام 1968 عندما ظهرت النزلة الوافدة (H3N2 Hong Kong)، فقد حلت بشكل كامل محل النمط A سلالة (H2N2) أو النزلة الوافدة الآسيوية والتي انتشرت في العالم في السنوات العشر السابقة.

 الانزياح المستضدي

هو تبدل صغير في المستضدات السطحية ينجم عن طفرات نقطية في القطعة الجينية. قد يؤدي الانزياح المستضدي لحدوث أوبئة نظراً لبقاء تحصين غير كامل إثر التعرضات السابقة لڤيروسات مشابهة. يحدث الانزياح في كل الأنماط الثلاثة لڤيروس النزلة الوافدة A ,B ,C. وعلى سبيل المثال خلال أغلب الفصل الذي حدثت فيه النزلة الوافدة عامي 1997 - 1998 كانت سلالة النزلة الوافدة السائدة المعزولة في الولايات المتحدة هي [A / Wuhan / 359 / 95 (H3N2) ]. وتعتبر سلالة A/Wuhan انزياحاً بعيد الصلة عن سلالة Hong 1968 Kong H3N2.

في النصف الأخير من فصل النزلة الوافدة عامي 1997 - 1998 ظهر شكل منزاح من ڤيروس A /Wuhan، وقد دعي هذا الڤيروس بـ 5 /97 /A /Sydney، وكان مختلفاً كثيراً عن سلالة A / Wuhan (والتي شملها لقاح 1997 - 1998) بحيث لم يزود التلقيح بحماية كبيرة. لقد انتشر كلا الڤيروسين A / Wuhan و A / Sydney بشكل متأخر في فصل النزلة الوافدة 1997 - 1998. وأصبح A / Sydney هو السلالة السائدة خلال فصل النزلة الوافدة 1998 - 1999، وتم تضمينه في لقاح 1998 - 1999.

حدثت خلال المئة سنة الأخيرة 4 انزياحات مستضدية أدت إلى جائحات كبيرة (1889- 1891، 1918- 1920، 1957 - 1958، 1968 - 1969). تبدأ الجائحة من بؤرة واحدة ثم تنتشر على امتداد طرق السفر. وبشكل نموذجي هناك معدلات هجمات عالية تشمل كل فئات الأعمار مع زيادة ملحوظة عادة في الوفيات. لا تكون شدة الإصابة عند الأفراد أكبر بشكل عام (ما عدا سلالة 1918- 1919)، ولكن وبسبب الأعداد الكبيرة من الناس المصابين فإن عدد الحالات الشديدة والقاتلة (إن لم تكن النسبة) سيزداد. قد يبدأ المرض في أي فصل من السنة، وقد تحدث موجات ثانوية أو ثالثية كل سنة أو سنتين وعادة في الشتاء.

تكون معدلات هجمات النزلة الوافدة في الأوبئة epidemics بشكل نموذجي أخفض منها في الجائحات. وغالباً ما يكون هناك ارتفاع في الوفيات. لكن التأثير الأكبر يكون ملحوظاً في المراضة مع ارتفاع معدلات الهجمات والاستشفاء خاصة عند البالغين المصابين بأمراض تنفسية، ويكون الغياب عن العمل والمدرسة كبيراً مع الزيادة في الزيارات لمقدمي الرعاية الصحية. غالباً ما تحدث الأوبئة في نصف الكرة الأرضية الشمالي في آواخر الخريف وتستمر لبداية الربيع. أما في نصف الكرة الأرضية الجنوبي، فغالباً ما تحدث الأوبئة قبل أو بعد 6 أشهر من حدوثها في نصف الكرة الأرضية الشمالي. أما الجالحات الإفرادية فقد تحدث أحياناً في العائلات والمدارس والتجمعات المعزولة.

 الإمراض

ينتقل الڤيروس عن طريق التنفس، حيث يرتبط بالخلايا البطانية التنفسية للرغامى والقصبات و يدخلها، ثم يتكاثر مؤدياً لتخرب الخلايا المضيفة. ونادراً ما يحدث تڤيرس الدم viremia، ويطرح الڤيروس في المفرزات التنفسية لمدة 5 - 10 أيام.

 الأعراض السريرية

تبلغ فترة حضانة النزلة الوافدة يومين عادة، لكنها قد تتراوح بين 1- 4 أيام. وتعتمد شدة المرض على وجود خبرة مناعية ناجمة عن الإصابة سابقاً بڤيروسات النزلة الوافدة المرتبطة مستضدياً مع الڤيروس الحالي. وعلى العموم تتطور الأعراض السريرية التقليدية للنزلة الوافدة عند حوالي 50٪ من الأشخاص المخموجين فقط.

يتميز مرض النزلة الوافدة التقليدي ببداية مفاجئة للعمى والألم العضلي والتهاب البلعوم والسعال غير المنتج. تكون الحمى عادة بحدود 101 - 102 ف (38.3- 38.8 م)، وتترافق مع الإعياء. غالباً ما يكون بدء الحمی مفاجئاً بشدة حتى أن المريض يذكر بالضبط ساعة حدوثها. يصيب الألم العضلي بشكل رئيس عضلات الظهر. أما السعال فيعتقد أنه ينجم عن تخرب بطانة الرغامى. يمكن أن تتضمن الأعراض الأخرى سيلان الأنف، والصداع، وحس حرق في الصدر خلف القص، وأعراض عينية (ألم عيني وحساسية للضوء).

تستمر الأعراض الجهازية والحمى عادة 2 - 3 أيام ونادراً ما تتجاوز 5 أيام. يمكن إنقاص هذه الأعراض ببعض الأدوية مثل الأسبرين Aspirin أو الأسيتامينوفين Acetaminophen. ويجب عدم استعمال الأسبرين عند الرضع أو الأطفال أو المراهقين، نظراً لأنهم قد يتعرضون لخطر الإصابة بمتلازمة راي Reye syndrome التالية لخمج النزلة الوافدة. يكون الشفاء سريعاً عادة، لكن قد يبقى لدى بعض المصابين خمود ووهن (نقص القوة أو الطاقة) لعدة أسابيع.

 المضاعفات

إن أكثر اختلاطات النزلة الوافدة شيوعاً هو ذات الرئة وخاصة ذات الرئة الجرثومية الثانوية (مثل ذات الرئة بالمكورات العقدية أو المستدميات النزلية أو المكورات العنقودية الذهبية). في حين تعتبر ذات الرئة البدنية بڤيروس النزلة الوافدة اختلاطاً نادراً، لكنها ذات معدل وفيات عال. أما متلازمة راي فهي اختلاط يكاد يقتصر حدوثه على الأطفال الذين يستعملون الأسبرين وبمشاركة مبدئية مع النزلة الوافدة B (أو الحماق النطاقي varicella zoster) وهو يتظاهر بقيء شديد وتخليط ذهني قد يتطور لسبات ناجم عن وذمة الدماغ.

تشمل بقية الاختلاطات التهاب العضلة القلبية Myocarditis وتدهور التهاب القصبات المزمن وبقية الأمراض الرئوية المزمنة. سجلت الوفيات في 0.5- 1 حالة لكل 1000 حالة، وتحدث معظم الوفيات عند الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 تأثير الإنفلونزا

يترافق وباء النزلة الوافدة بشكل نموذجي مع زيادة الوفيات، وهذه الزيادة لا تنجم عن النزلة الوافدة أو ذات الرئة فحسب بل أيضاً عن الأمراض القلبية الرئوية وبقية الأمراض المزمنة التي يمكن أن تتفاقم بالنزلة الوافدة.

وقد أظهرت دراسة حديثة حول أوبئة النزلة الوافدة حدوث حوالي 19 ألف وفاة تقريباً ناجمة عن أسباب دورانية ورئوية مرتبطة بالنزلة الوافدة في كل فصل من فصول النزلة الوافدة خلال الفترة بين عامي 1976-1990 مقارنة مع حوالي 36 ألف وفاة خلال الفترة بين عامي 1990 -1999. وقد شكل الأشخاص بعمر 65 عاماً فما فوق أكثر من 90% من الوفيات الناجمة عن ذات الرئة والنزلة الوافدة. إن عدد الوفيات المرتبطة بالنزلة الوافدة في الولايات المتحدة قد يكون مرتفعاً ويرجع ذلك جزئيا إلى ازدياد أعداد الأشخاص المسنين. كذلك فإن فصول النزلة الوافدة التي انتشرت فيها الڤيروسات H3N2) A) ترافقت مع وفيات أعلى.

يكون خطر الاختلاطات والاستشفاء بسبب النزلة الوافدة أعلى عند الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر وعند الأطفال الصغار جداً وعند الأشخاص مهما كانت أعمارهم الذين لديهم بعض الحالات الطبية المستبطنة. يبلغ وسطي الاستشفاء المرتبط بالنزلة الوافدة 114.000 حالة في السنة، يكون أكثر من نصفها عند الأشخاص الأصغر من 65 سنة. حدث أكبر عدد من حالات الاستشفاء خلال السنوات التي كانت فيها النزلة الوافدة H3N2) A) سائدة. تكون معدلات الهجمات في دور الرعاية عالية، تصل إلى 60٪ مع معدلات وفيات مرتفعة تصل إلى 30%. قدرت تكاليف الوباء الشديد بحوالي 12 مليار دولار.

تراوحت معدلات الاستشفاء عند الأطفال بعمر 0 - 4 سنوات بين 100 لكل 100.000 طفل سليم إلى 500 لكل 100.000 طفل لديه بعض الحالات الطبية المستبطنة. إن معدلات استشفاء الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 شهراً مشابهة لمثيلتها عند الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر. يمكن أن يصيب وباء النزلة الوافدة أكثر من 200 مليون شخص، وقد يؤدي لأكثر من 400.000 وفاة. ويعتقد أن وباء 1918 - 1919 قد أدى لوفاة ما لا يقل عن 500.000 أمريكي خلال أقل من سنة.

 التشخيص المخبري

يتم الاشتباه بتشخيص النزلة الوافدة عادة اعتماداً على الموجودات السريرية المميزة خاصة عندما تسجل حالات نزلة وافدة في المجتمع.

يمكن عزل الڤيروس من مسحات البلعوم والبلعوم الأنفي المأخوذة خلال 3 أيام من بداية المرض. يجري الزرع بتلقيح inoculation الكيس الأمنيوسي أو السقائي allantoic لجنين الدجاج أو بعض المزارع الخلوية التي تساعد على تكاثر الڤيروس. ويتطلب الأمر ما لا يقل عن 48 ساعة حتى يظهر الڤيروس إضافة إلى يوم أو يومين آخرين لتحديد نمط الڤيروس. وبالنتيجة فإن الزرع مفيد في معرفة سببيات الأوبئة المحلية وليس في تدبير الحالات الفردية.

يتطلب التأكيد المصلي للنزلة الوافدة إثبات حدوث ارتفاع هام بعيار IgG النزلة الوافدة. يجب أن تؤخذ العينة الحادة خلال فترة لا تتجاوز 5 أيام من بداية المرض، أما عينة النقاهة فتؤخذ بعد 10 - 21 يوماً من البداية (ويفضل بعد 21 يوماً).

إن تثبيت المتممة (CF) وتثبيط التراص الدموي (H) اختباران مصلیان شائعا الاستخدام. ويعتبر تثبيط التراص الدموي الاختبار الأساسي، وهو يعتمد على قدرة الڤيروس على رص الكريات الحمر للإنسان أو الدجاج وتثبيط هذه العملية بواسطة بعض الأضداد الخاصة. يتطلب التشخيص ارتفاع عيار الأضداد إلى أربعة أضعاف على الأقل.

يسمح الاختبار التشخيصي السريع لمستضد النزلة الوافدة للعاملين في المراكز الصحية أو العيادات بتقدير الحاجة لاستعمال مضادات الڤيروسات في الوقت المناسب.

 الوبائيات

• الحدوث: تحدث النزلة الوافدة في كل أنحاء العالم.

• المستودع: الإنسان هو المستودع الوحيد المعروف للنزلة الوافدة نمط B و C. أما النمط A فيصيب كلا من الإنسان والحيوانات. ولا توجد حالة حمل مزمن.

• الانتقال: تنتقل النزلة الوافدة عن طريق الرذاذ aerosolized أو القطيرات droplet من الطرق التنفسية للمصابين. أما انتقال القطيرات بالتماس المباشر فهو أقل أهمية.

• النموذج الفصلي: تصل النزلة الوافدة ذروة نشاطها بين شهري كانون الأول وآذار في المناخات المعتدلة، وقد تحدث قبل ذلك أو بعده. خلال الفترة ما بين 1976 - 2001 بلغت النزلة الوافدة ذروة نشاطها في الولايات المتحدة بشكل شائع في كانون الثاني (23 ٪ من الفصول) وشباط (40 ٪ من الفصول). ومع ذلك فقد بلغت ذروة نشاطها في آذار أو نیسان أو آيار في 20% من الفصول. أما في المناطق المدارية فإن النزلة الوافدة تحدث على امتداد شهور السنة.

• السراية: تحصل السراية الكبرى قبل يوم أو يومين من بدء المرض وحتى 4 - 5 أيام بعده.

 الاتجاهات العامة في الولايات المتحدة

هناك ترافق موثق ما بين النزلة الوافدة وزيادة المراضة عند البالغين ذوي الخطورة العالية. وأثناء الجائحات الكبرى يزداد استشفاء البالغين الذين لديهم حالات طبية عالية الخطورة من ضعفين إلى خمسة أضعاف الطبيعي.

يقدر تأثير النزلة الوافدة في الولايات المتحدة بقياس وفيات ذات الرئة pneumonia والنزلة الوافدة influenza (PوI). تتم الإشارة إلى نشاط وباء النزلة الوافدة عندما يتجاوز معدل الوفيات الناجم عن (PوI) معدل العتبة لأسبوعين متتابعين.

 الوقاية

للوقاية منه اخذ لقاح ضد الإنفلونزا حقن أو رذاذ بالأنف . ولايعطي اللقاح للحوامل. وتظهر المناعة لنفس نوع الفبروس المحضر منه اللقاح بعد أسبوعين من تعاطيه . و لهذا التطعيم يتم كل سنة بلقاح من نفس نوع الفيروس السائد وقته . والأشخاص الذين ياخذون اللقاح هم الذين فوق سن 65أو المعرضون للعدوي . و لايعطي للأشخاص من سن 6 شهور – لمن فوق, ولديهم حالات قلبية أو رئوية بما فيها الربو . أوللأطفال من سن 6 شهور – 18 سنة الذين يتناولون الأسبرين بصفة منتظمة و لديهم مخاطرة ظهورمتلازمة راي Reye syndrome أو للمرأة المحتمل أن تكون حاملا في موسم الإنفلونزا أوللأطفال من عمر 6 –23شهر أو المصابين بجروح في المخ أو العمود الفقاري أو للمسنين . والمرض يصيب الأطفال والشيوخ. ومضاعافاته التهاب رئوي بكتيري وجفاف بالجسم وقد يزيد حالة احتقان هبوط القلب والربو ومرض السكر سوءا . والأطفال يمكن أن يصابوا بمشاكل في الجيوب الأنفية وعدوي بالأذن.

 لقاح الإنفلونزا

• الخصائص:

هناك نمطان من لقاح النزلة الوافدة متوفران في الولايات المتحدة هما اللقاح المعطل ثلاثي التكافؤ و اللقاح الحي المضعف. إن لقاح النزلة الوافدة المعطل ثلاثي التكافؤ (Trivalent (Inactivated influenza Vaccine متوفر في الولايات المتحدة منذ أربعينيات القرن الماضي ويعطى عضلياً، ويحتوي حالياً على ثلاثة ڤيروسات معطلة.

النمط H1N ) A) والنمط A (H3N2) والنمط B. يتوفر في الولايات المتحدة لقاح الڤيروس المجزأ Split - virus vaccine ولقاح الوحدات الفرعية subun its المعطلة فقط. تترافق اللقاحات المجزأة مع تأثيرات جانبية أقل عند الأطفال مقارنة مع لقاحات کامل الڤيروس المنتجة سابقاً.

تتم تنمية ڤيروسات اللقاح في بيض الدجاج لذلك يحتوي المنتج النهائي على بقايا من بروتين البيض. يتوفر اللقاح على شكل مستحضرين الأول خاص بالأطفال (جرعة 0.25 مل) والثاني مستحضر خاص بالبالغين (جرعة 0.5 مل). ويتوفر لقاح TIV مع الثيميروسال كمادة حافظة كما يتوفر على شكل مستحضرات خالية من المواد الحافظة.

أما لقاح النزلة الوافدة الحي المضعف (Live Attenuated Influenza Vaccine (LATV فقد تمت الموافقة على استخدامه في ]]الولايات المتحدة]] عام 2003. ويعطى عن طريق الأنف Intranasal ويحوي نفس ڤيروسات النزلة الوافدة الثلاثة الموجودة في اللقاح المعطل TIV.

إن ڤيروسات النزلة الوافدة الحية المضعفة في لقاح LAIV حساسة للحرارة، ولذلك فهي لا تتكاثر بشكل فعال في حرارة الجسم المركزية (38-39م).

تدعي هذه الڤيروسات أيضاً المكيفة بالبرودة cold - adapted، وهي تتكاثر بشكل فعال في مخاطية البلعوم الأنفي. يتم تنمية ڤيروسات اللقاح في بيض الدجاج لذلك يحتوي المنتج النهائي على بقايا من بروتين البيض.

يتوفر اللقاح على شكل مرة sprayer تحوي جرعة واحدة، حيث يتم رذ نصف الجرعة في كل منخر. لا يحتوي لقاح LAIV مادة التيميروسال أو أية مواد حافظة.

يمكن للأطفال الملقحين أن يطرحوا ڤيروسات اللقاح في مفرزات البلعوم الأنفي لمدة تصل إلى 3 أسابيع. وفي دراسة واحدة في إحدى دور الرعاية وجد أن 80% من الأطفال الملقحين بعمر 36 شهراً يطرحون على الأقل سلالة ڤيروسية واحدة لمدة 7.6 يوماً وسطياً. وتم في هذه الدراسة توثيق حدوث انتقال ڤيروس اللقاح إلى المخالطين في حالة واحدة. وقد احتفظ الڤيروس المنتقل بخواصه (الضعف والتكيف مع البرودة والحساسية للحرارة). إن تواتر طرح سلالات اللقاح من الأشخاص بعمر 8- 49 عاماً لم يتم تحديدها بعد.

 استمناع اللقاح وفعاليته

• اللقاح المعطل TTV:

من الناحية العملية نادراً ما تتجاوز مدة المناعة التالية للتلقيح المعطل سنة واحدة. تعزز الاستجابة المناعية التالية للتلقيح في حال وجود إصابة سابقة بسلالة وثيقة الصلة بسلالة ڤيروس.

تختلف فعالية لقاح النزلة الوافدة بحسب تشابه سلالة (أو سلالات اللقاح مع السلالة المنتشرة وبحسب عمر متلقي اللقاح وحالته الصحية). تكون اللقاحات فعالة في الوقاية من المرض بنسبة تزيد عن 90% من البالغين اليفعات الأصحاء وذلك عندما تكون سلالة اللقاح مشابهة للسلالة المنتشرة. ومع ذلك فإن اللقاح يكون فعالاً في الوقاية من المرض بنسبة 30% - 40٪ فقط عند المسنين الضعفاء.

وبالرغم من أن اللقاح غير فعال بقوة في الوقاية من المرض السريري عند المسنين لكنه فعال في الوقاية من الاختلاطات والوفاة. حيث يكون اللقاح فعالاً في تجنب دخول المرضى المسنين إلى المستشفى بنسبة 50 % - 60 ٪، أما فعالیته في منع حدوث الوفاة فتصل إلى نسبة 80%. خلال جائحة النزلة الوافدة عامي 1982 - 1983 في جينيسي كاونتي Genesee County في ولاية ميتشيغان Michigan كان احتمال الوفاة عند المقيمين في دور الرعاية غير الملقحين أعلى بأربع مرات مقارنة مع المقيمين الملقحين.

• اللقاح الحي المضعف LAV:

لقد تم اختبار لقاح LAIV في مجموعات من الأطفال والبالغين الأصحاء. حيث تم في تجربة عشوائية مزدوجة التعمية محكمة باللقاح الموهم placebo تقييم فعالية لقاح LAIV ثلاثي التكافؤ ضد النزلة الوافدة المثبتة بالزرع عند أطفال أصحاء بعمر 60 - 84 شهراً خلال فصلين من فصول النزلة الوافدة في السنة الأولى من التجربة عندما كانت سلالات ڤيروس اللقاح متوافقة جيداً مع السلالات المنتشرة، كانت الفعالية 87٪ ضد النزلة الوافدة المثبتة بالزرع. وفي السنة الثانية عندما كانت المكونة A من مكونات اللقاح غير متوافقة جيداً مع سلالات الڤيروس المنتشرة فان الفعالية كانت أيضاً 87٪. أما النتائج الأخرى من هذه التجربة فشملت إنقاص التهاب الأذن الوسطى الحموي febrile بنسبة 27% وإنقاص التهاب الأذن الوسطى مع استخدام الصادات المرافق بنسبة 28%، كذلك أدى اللقاح إلى إنقاص الحمى والتهاب الأذن الوسطى عند الأطفال الملقحين الذين أصيبوا بالنزلة الوافدة.

وفي دراسة عشوائية مزدوجة التعمية محكمة باللقاح الغفل أجريت على 3920 شخصاً من الأشخاص السليمين النشيطين الذين تراوحت أعمارهم بين 18 - 49 عاماً تم تقييم عدة نقاط، وتم توثيق حدوث انخفاض في فترات المرض والانقطاع عن العمل وزيارات الأطباء واستخدام الأدوية خلال فترات جائحات النزلة الوافدة. أجريت الدراسة خلال فصل النزلة الوافدة عام 1997- 1998 عندما كانت سلالات النمط A في اللقاح غير متوافقة مع سلالات النمط المنتشر. لم تشمل هذه الدراسة فحص الڤيروس مخبرياً عند الحالات المصابة. لا يوجد دليل على أن فعالية LANV أكبر من فعالية TIV.

 جدول التلقيح والاستعمال

• اللقاح المعطل TT:

تبلغ النزلة الوافدة ذروة نشاطها في المناطق المعتدلة ما بين أواخر كانون الأول وأوائل آذار . ويكون اللقاح أكثر فعالية عندما يعطى قبل التعرض بفترة لا تتجاوز 2-4 أشهر. يجب أن يعطى اللقاح سنوياً بداية من شهر أيلول أثناء الزيارات الروتينية للمريض. ويفضل الشروع بحملات منظمة لتلقيح الأشخاص ذوي الخطورة العالية الذين يمكن الوصول إليهم بشكل روتيني في شهر تشرين الأول وتشرين الثاني.

في بداية عام 2002 أوصت اللجنة الاستشارية في ممارسات التمنيع ACIP بأن يبدأ تلقيح الأشخاص ذوي الخطورة العالية والعاملين في الرعاية الصحية والأطفال الذين تقل أعمارهم عن 9 سنوات في شهر تشرين الأول في حال كونهم يتلقون اللقاح لأول مرة. أما بقية المجموعات فيجب أن يبدأ تلقيحها في شهر تشرين الثاني. يمكن أن يعطى لقاح النزلة الوافدة حتى لو سجل نشاط النزلة الوافدة في منطقة معينة أو حتى بعد ذلك. وعلى الرغم من انه يجب الانتهاء من معظم فعاليات التلقيح ضد النزلة الوافدة في شهر كانون الأول (خاصة عند الأشخاص ذوي الخطورة العالية) إلا أنه على مزودي اللقاح الاستمرار بتقديم اللقاح خلال فصل انتشار النزلة الوافدة.

يمكن استخدام جرعة واحدة من لقاح النزلة الوافدة المعطل TI۷ سنوياً عند الأشخاص الذين أعمارهم 9 سنوات أو أكثر. أما الأطفال الذين أعمارهم بين 6 أشهر و9 سنوات الذين يتلقون لقاح النزلة الوافدة لأول مرة فيجب أن يعطوا جرعتين من اللقاح بفاصل لا يقل عن شهر واحد. يجب إعطاء اللقاح المعطل عضلياً، أما الطرق الأخرى مثل الإعطاء داخل الأدمة أو تحت الجلد أو الإعطاء الموضعي أو المخاطي فيجب عدم استخدامها. يوصي بإعطاء لقاح النزلة الوافدة لكل الأشخاص الذين أعمارهم 50 سنة أو أكثر بغض النظر عن وجود مرض مزمن. وتشمل المجموعات الأخرى التي يستهدفها لقاح النزلة الوافدة المقيمين لفترة طويلة في مرافق العناية والنساء الحوامل والأشخاص الذين أعمارهم بين 6 اشهر و 18 سنة الذين يتلقون معالجة مديدة بالأسبرين (بسبب خطر حدوث متلازمة راي تالية لخمج النزلة الوافدة). كذلك يجب تلقيح الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 6 اشهر والمصابين بأمراض مزمنة وتشمل هذه الأمراض المزمنة ما يلي:

• الأمراض الرئوية مثل انتفاخ الرئة والتهاب القصبات المزمن والربو.

• الأمراض القلبية الوعائية مثل قصور القلب الاحتقاني.

• امراض الاستقلاب ومن ضمنها الداء السكري.

• خلل الوظيفة الكلوية.

• اعتلالات خضاب الدم مثل الداء المنجلي.

• الكبت المناعي.

اشارت تقارير الحالات ودراسات محدودة إلى أن النساء الحوامل قد يكن عاليات الخطورة للإصابة باختلاطات طبية خطيرة ناجمة عن النزلة الوافدة نتيجة لازدياد سرعة القلب وحجم الضربة واستهلاك الأوكسجين ونقص سعة الرئة وتبدلات الوظيفة المناعية. وقد دلت دراسة حديثة على أن خطر الاستشفاء الناجم عن الاختلاطات المتعلقة بالنزلة الوافدة عند النساء الحوامل في الثلث الثاني والثالث من الحمل اعلى بأربعة أضعاف منه عند غير الحوامل. إن خطر الاختلاطات عند هؤلاء النساء الحوامل مشابه لما هو عليه الحال عند النساء غير الحوامل المصابات بحالات طبية عالية الخطورة واللواتي يعطين لقاح النزلة الوافدة بشكل اعتيادي.

توصي ACP بتلقيح النساء اللواتي سيصبحن في الأسبوع 14 من الحمل أو بعده خلال فصل النزلة الوافدة. وعموماً يحدث فصل النزلة الوافدة في الولايات المتحدة بين شهري كانون الأول وآذار لذلك فالنساء اللواتي سيصبحن حوامل بين شهري آذار وكانون الأول مرشحات للتلقيح باللقاح المعطل TIV. أما النساء المصابات بحالات طبية عالية الخطورة فيجب تلقيحهن قبل فصل النزلة الوافدة بغض النظر عن مرحلة الحمل.

أشارت المعطيات المتوفرة إلى أن الأشخاص المصابين بخمج HIV قد يحدث عندهم مرض نزلة وافدة مديد وهم معرضون لزيادة خطر اختلاطات النزلة الوافدة. وإن العديد من الأشخاص المصابين بخمج HIV سيطورون عبارات محصنة من الأضداد بعد لقاح النزلة الوافدة المعطل. أما الأشخاص المصابون بمرض متقدم من HIV مع انخفاض تعداد الخلايا التائية (+ CD4) فقد لا يعرض لقاح النزلة الوافدة المعطل TIV على تكوين عيارات محصنة من الأضداد، ولا تحسن الجرعة الثانية من اللقاح الاستجابة المناعية عند هؤلاء الأشخاص.

قامت دراسات حديثة بدراسة تأثير لقاح النزلة الوافدة المعطل على تنسخ HIV، حيث دلت بعض هذه الدراسات على حدوث زيادة عابرة في عيار الڤيروس في دم الملقحين المصابين بڤيروس HIV. سجلت هذه الظاهرة ايضاً بعد استعمال اللقاحات الأخرى مثل لقاح ذوفان الكزاز ولقاح المكورات.

الرئوية عديد السكاريد. لكن لم تؤد جميع الدراسات إلى هذه الموجودات، حيث لم يثبت باحثون آخرون وباستعمال طرق مشابهة حدوث زيادة في عيار الڤيروس بعد التلقيح ضد النزلة الوافدة. إضافة لذلك وبالرغم من أن عيارات ڤيروس HIV قد تزداد بشكل عابر، فليس هناك دليل على تدهور تعداد (+ CD4) أو تطور مرض HIV سريري. ونظراً لأن النزلة الوافدة قد تؤدي لحدوث مرض واختلاطات خطيرة إضافة لإمكانية تطور عيارات محصنة من الأضداد بعد التلقيح لذلك تعتقد ACIP بأن التلقيح ضد النزلة الوافدة سيفيد العديد من الأشخاص المصابين بڤيروس HIV. بينما يجب عدم إعطاء اللقاح الحي المضعف LAI للأشخاص المصابين بخمج HIV.

يجب التلقيح باللقاح المعطل TIV للمجموعات التي تكون على تماس معاً للأشخاص ذوي الخطورة العالية، وتشمل هذه المجموعات: العاملين في الرعاية الصحية ومستخدمي مرافق الرعاية المديدة وأفراد أسر الأشخاص ذوي الخطورة العالية. قد يكون أفراد هذه المجموعات أصغر وأكثر صحة وأكثر ميلاً للوقاية من المرض من الأشخاص المسنين. يجب إعطاء لقاح النزلة الوافدة سنوياً لجميع مقدمي الرعاية الصحية. وتشمل المجموعات المستهدفة: الأطباء و الممرضين والأشخاص العاملين في المشافي والعيادات الخارجية الذين على تماس مع المرضى ذوي الخطورة العالية بكل فئات أعمارهم، ومقدمي الرعاية المنزلية للأشخاص ذوي الخطورة العالية (مثل الممرضات الزائرات والمتطوعين).

يجب عدم إعطاء اللقاح الحي المضعف LAIV للأشخاص المخالطين بشكل صميمي للمرضى مثبطي المناعة (مثل موظفي الرعاية الصحية والمخالطين في المنزل).

يمكن التفكير بتلقيح الأشخاص الذين يقدمون خدمات اساسية للمجتمع والطلاب وغيرهم من افراد المؤسسات (مثل المدارس والكليات) وذلك لإنقاص تعطيل النشاطات الاعتيادية أثاء الجائحات.

كذلك يؤخذ بالاعتبار تلقيح المسافرين للخارج، حيث يختلف خطر التعرض للنزلة الوافدة أثناء السفر الخارجي حسب فصل السفر وطريقته (مثل زيادة الخطر أثناء السفر البحري) ووجهته. يمكن أن تحدث النزلة الوافدة طوال السنة في المناطق المدارية، أما في نصف الكرة الأرضية] الجنوبي فتبلغ النزلة الوافدة ذروة نشاطها بين شهري نيسان وأيلول. كما يؤخذ بالاعتبار إعطاء اللقاح قبل السفر للأشخاص الذين لم يتلقحوا في الخريف أو الشتاء الماضيين (خاصة من هم ضمن المجموعات عالية الخطورة) الذين يتهيؤون للسفر للمناطق المدارية في أي وقت من السنة أو يتهيؤون للسفر لنصف الكرة الأرضية الجنوبي في الفترة ما بين نيسان وأيلول. على أن يستخدم في التلقيح أحدث لقاح متوفر. يمكن كذلك إعطاء اللقاح لأي شخص يرغب بإنقاص فرصة إصابته بخمج النزلة الوافدة. وهذه المجموعات كلها يمكن إعطاؤها اللقاح المعطل وبعضها قد يكون بالإمكان إعطاؤه اللقاح الحي المضعف LAIV.

أخذت ACIP بداية من عام 2002 بالتشجيع على تلقيح الأطفال الأصحاء الذين أعمارهم بين 6 - 23 شهراً بسبب كونهم معرضين لزيادة خطر الاستشفاء المرتبط بالنزلة الوافدة. كذلك يشجع أفراد الأسرة المخالطون وغيرهم من مقدمي الرعاية للأطفال دون عمر 24 شهراً على تلقي لقاح النزلة الوافدة سنوياً.

وبداية من فصل النزلة الوافدة 2004 - 2005 سوف توصي ACIP (ولن تكتفي بالتشجيع) بالتلقيح الروتيني بلقاح النزلة الوافدة لكل الأطفال بعمر 6 - 23 شهراً، ويجب أن يستخدم اللقاح المعطل TIV فقط عند هذه المجموعة العمرية.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 اللقاح الحي المضعف LAN

إن التوقيت المثالي لإعطاء لقاح LAIV لم يتم تحديده بعد، ويمكن إعطاء اللقاح للأشخاص المؤهلين حالما يتوفر في نهاية الصيف أو الخريف. و يمكن متابعة التلقيح طيلة فترة فصل النزلة الوافدة. يمكن إعطاء جرعة واحدة من LAIV عن طريق الأنف للأشخاص بعمر 9- 49 عاماً، أما الأطفال بعمر 5- 8 سنوات الذين يتلقون لقاح النزلة الوافدة للمرة الأولى فيجب أن يعطوا جرعتين بفاصل شهر واحد على الأقل.

لقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام لقاح النزلة الوافدة الحي المضعف عند الأشخاص بين عمر5- 49 سنة فقط، وتشمل هذه المجموعة معظم الأشخاص المخالطين بشكل وثيق للمجموعات عالية الخطورة. و يمكن الآن للراغبين بإنقاص خطر النزلة الوافدة.

 الاختيار بين اللقاح المعطل واللقاح الحي المضعف LAIV

يجب أن يعطى اللقاح للمخالطين بشكل وثيق للأشخاص المعرضين بشكل كبير لاختلاطات النزلة الوافدة، مما ينقص خطر انتقال ڤيروسات النزلة الوافدة ذات الشكل البري إلى الأشخاص ذوي الخطورة العالية.

لا توجد معلومات تقيم خطر انتقال ڤيروس اللقاح الحي المضعف LAIV من متلقي اللقاح إلى المخالطين مثبطي المناعة، ويفضل في ظل غياب مثل هذه المعلومات استخدام لقاح النزلة الوافدة المعطل لتلقيح أفراد العائلة والعاملين في الرعاية الصحية والأشخاص الآخرين الذين على تماس مباشر مع الأشخاص مثبطي المناعة. وهذا التفضيل بسبب الخطر النظري لإمكانية انتقال ڤيروس اللقاح الحي المضاعف إلى الأشخاص مثبطي المناعة وإحداث المرض. لا تذكر ACIP أي تفضيل بين اللقاح المعطل واللقاح الحي المضعف LAIV لتلقيح الأشخاص الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 5 - 49 عاماً الذين على تماس مباشر مع بقية المجموعات عالية الخطورة.

توصي الشركة الصانعة بعدم إعطاء LAIV في نفس الوقت مع اللقاحات الأخرى لأنه من غير المعروف ما إذا كان هذا الإعطاء المتزامن يمكن أن يؤثر على سلامة وفاعلية لقاح LAIV أو اللقاحات الأخرى المعطاة بنفس الوقت. وفي ظل غياب المعلومات التي تؤكد حدوث التداخل بين هذه اللقاحات فان ACIP توصي مزودي الخدمة الصحية باتباع نفس مبادئ الإعطاء المتزامن التي ذكرت فصل التوصيات العامة حول التمنيع.

إن اللقاحات المعطلة لا تتداخل مع الاستجابة المناعية للقاحات الحية، ويمكن إعطاء اللقاحات المعطلة مثل ذوفان الكزاز والدفتيريا إما بنفس الوقت أو قبل إعطاء LAIV أو بعده.

أما اللقاحات الحية الأخرى فيمكن أن تعطى في نفس الزيارة مع LAIV. وإن اللقاحات الحية التي لم تعط في نفس اليوم يجب أن تعطى بعد أربعة أسابيع على الأقل.

 التأثيرات الجانبية التالية للتلقيح

اللقاح المعطل TT: تعتبر الارتكاسات الموضعية أكثر التأثيرات الجانبية حدوثاً بعد التلقيح ضد النزلة الوافدة، وهي تشمل: الألم والحمامي والجسارة في موضع الحقن induration. تكون هذه التأثيرات عابرة وتستمر عموماً من يوم واحد إلى يومين. وقد سجلت الارتكاسات الموضعية عند 15% - 25٪ من الملقحين.

تشمل الأعراض الجهازية غير النوعية الحمى والنوافض chills والدعث والآلام العضلية، وقد سجلت عند أقل من 1٪ من متلقي اللقاح المعطل TIV. عادة ما تحدث هذه الأعراض عند الأشخاص الذين لم يتعرضوا سابقاً للمستضدات الڤيروسية للقاح. وغالباً ما تحصل خلال 6 - 12 ساعة من التلقيح، وتستمر يوم أو يومين. تشير الدراسات الحديثة إلى أن الأعراض الجهازية ليست أشيع من مثيلتها عند الأشخاص الذين أخذوا لقاحاً موهماً عن طريق الحقن.

نادراً ما تحدث ارتكاسات فرط الحساسية المباشر (التي يفترض انها أرجية) مثل الشري أو الوذمة الوعائية أو الربو التحسسي أو التأق الجهازي بعد التلقيح باللقاح المعطل TIV. وغالباً ما تنجم هذه الارتكاسات عن فرط التحسس لبعض مكونات اللقاح، ويرجح أن معظمها مرتبط ببقايا بروتينات البيض. وبالرغم من أن لقاحات النزلة الوافدة الحالية تحتوي فقط على كميات قليلة من بروتين البيض فإن هذا البروتين قد يؤدي إلى حدوث ارتكاسات فرط الحساسية المباشرة عند الأشخاص الذين لديهم تحسس شديد للبيض. يجب على الأشخاص الذين حدث لديهم شري أو تورم في الشفتين أو اللسان أو الذين تعرضوا لضائقة تنفسية حادة أو وهط بعد تناول البيض استشارة الطبيب لإجراء تقویم مناسب يساعد على معرفة إمكانية إعطاء اللقاح أو تأجيله. كذلك قد يكون الأشخاص الذين لديهم فرط حساسية للبيض متواسط بالغلوبولين المناعي IgE) E) مؤكد من ضمنهم الأشخاص المصابون بربو مهني وغيره من الاستجابات الأرجية الناجمة عن بروتين البيض معرضين لزيادة خطر حدوث الارتكاسات الناجمة عن لقاح النزلة الوافدة، لذا يؤخذ بالاعتبار إجراء استشارة طبية مماثلة.

إن احتمال حدوث ارتكاسات فرط التحسس لأي من مكونات أي لقاح يبقى قائماً، لكن وبالرغم من أن التعرض للقاحات تحتوي على الثيميروسال قد يؤدي لتحريض فرط الحساسية فإن معظم المرضى لا يطورون ارتكاسات للثيميروسال المستعمل كجزء من اللقاحات حتى لو اشارت اختبارات البقية أو الاختبارات الجلدية لحدوث فرط تحسس للثيميروسال. وفي الحالات التي سجل فيها فرط التحسس للثيميروسال كان ذلك على الأغلب ارتكاس فرط تحسس موضعي من النمط المتأخر.

بخلاف لقاح النزلة الوافدة الخنزيري لعام 1976 فإن اللقاحات المعطلة اللاحقة التي تم تحضيرها من سلالات ڤيروسية أخرى لم تترافق بشكل صريح مع زيادة حدوث متلازمة غيلان باريه (Guillain Barre Syndrome (GBS. ومع ذلك فإن الحصول على تقدير دقيق للزيادة البسيطة في الخطر صعب بسبب ندرة حالات GBS حيث إن معدل حدوثها السنوي هو حالة واحدة إلى اثنتين لكل 100.000 شخص بالغ من السكان.

لقد تجاوز معدل GBS عند الأشخاص الذين تلقوا لقاح النزلة الوافدة الخنزيري في عام 1976 المعدل العام بأقل من حالة واحدة لكل 100.000 حالة تلقيح. وحتى لو كانت متلازمة غيلان باریه GBS من تأثيرات اللقاح الجانبية الحقيقية في السنوات اللاحقة فقد كان خطر GBS المقدر أقل بكثير من 1 \ 100.000. إضافة لذلك فإن الخطر أقل فعلياً من الخطر الناجم عن النزلة الوافدة الشديدة أو اختلاطاتها والتي يمكن الوقاية منها بالتلقيح خاصة عند الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر والأشخاص الذين لديهم استطباب للتلقيح ضد النزلة الوافدة.

ورغم أن حدوث GBS عند عامة الناس منخفض جداً، فإن الأشخاص الذين لديهم سوابق GBS يكونون معرضين لاحتمال حدوث GBS بشكل أكبر مقارنة مع الأشخاص الذين ليس لديهم قصة مماثلة بصرف النظر عن التلقيح. وبالنتيجة يتوقع أن يكون احتمال تطور GBS بعد التلقيح ضد النزلة الوافدة أعلى عند الأشخاص الذين لديهم سوابق GBS مقارنة مع الأشخاص الذين ليس لديهم سوابق GBS. ومن غير المعروف ما إذا كان لقاح النزلة الوافدة مرتبطاً سببياً مع زيادة خطر نکس GBS. لكن يبدو من الحكمة تجنب التلقيح اللاحق ضد النزلة الوافدة عند الأشخاص الذين عرفوا بتطويرهم GBS خلال 6 أسابيع من تلقيحهم السابق ضد النزلة الوافدة. إن فوائد التلقيح بلقاح النزلة الوافدة تبرر استخدامه سنوياً عند معظم الأشخاص الذين لديهم زيادة خطر حدوث اختلاطات النزلة الوافدة حتى لو كان لديهم سوابق GBS.

بالرغم من أن لقاح النزلة الوافدة قد يثبط تصفية الوارفارين والثيوفيلين فقد فشلت الدراسات بإثبات أية تأثيرات سريرية جانبية مرتبطة بهذه الأدوية عند المرضى الذين تلقوا لقاح النزلة الوافدة.

 اللقاح الحي المضعف LAV

لقد تم تقويم سلامة لقاح LATV في 20 تجربة سريرية قبل التصريح باستخدامه، وقد شارك في هذه التجارب اكثر من 6000 شخص تراوحت أعمارهم بين 5 - 49 عاماً. لم يكن عند الأطفال الأصحاء أية اختلافات هامة بين مجموعة اللقاح ومجموعة اللقاح الموهم من حيث نسبة الأعراض التنفسية العلوية (مثل سيلان الأنف والاحتقان الأنفي) أو الحمى أو بقية الأعراض الجهازية، حيث حدثت هذه الأعراض عند 10- 40% من الأطفال في كلتا المجموعتين.

اقترحت معطيات دراسة غير منشورة أن هناك زيادة هامة في خطر الربو أو مرض الطرق النفسية الارتكاسي Reactive airways disease عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 12 - 59 شهراً والذين أعطوا لقاح النزلة الوافدة الحي المضعف LATV، و لذلك لم تتم الموافقة على استخدامه عند الأطفال دون عمر 60 شهراً، ويجب ألا يستخدم LAIV عند الأشخاص المصابين بالربو أو مرض الطرق التنفسية الارتكاسي أو باقي الأمراض الرئوية المزمنة.

أما عند البالغين الأصحاء فهناك زيادة هامة في معدل السعال و سيلان الأنف والاحتقان الأنفي و التهاب الحلق والنوافض عند متلقي اللقاح، وقد ذكر حدوث هذه الأعراض عند 40- 10 ٪ من متلقي اللقاح وهذه النسبة بصورة عامة أعلى بحوالي 10- 3٪ مما هي عليه عند متلقي اللقاح الموهم. لم تحدث زيادة في نسبة الحمى عند متلقي اللقاح ولم تكشف تأثيرات جانبية خطيرة عند متلقي لقاح LAIV الأطفال أو البالغين.

لم تذكر حالات من متلازمة غيلان بارية بين متلقي لقاح LAIV لكن عدد الأشخاص الملقحين حتى الآن صغير جداً ولا يكفي لكشف مثل هذا الارتكاس النادر للقاح.

هناك معلومات قليلة تتعلق بسلامة لقاح LAIV عند الأشخاص المعرضين لخطورة كبيرة لتطوير اختلاطات النزلة الوافدة مثل الأشخاص المصابين بمرض رئوي أو قلبي مزمن، وحتى تتوفر معلومات إضافية فإن الأشخاص المعرضين لخطرعالي لحدوث اختلاطات النزلة الوافدة يجب الا يعطوا لقاح LAIV، ونستمر عند هؤلاء الأشخاص بإعطاء لقاح النزلة الوافدة المعطل.

 مضادات استطباب التلقيح والتحذيرات

• اللقاح المعطل TTV:

يجب عدم إعطاء لقاح النزلة الوافدة المعطل للأشخاص الذين لديهم ارتكاس تحسسي شديد لجرعة سابقة من لقاح النزلة الوافدة أو لمكوناته (مثل البيض). كذلك يجب عدم تلقيح الأشخاص المصابين بأمراض حادة متوسطة الشدة أو شديدة حتى تتراجع أعراضهم. ولا يشكل الحمل أو الإرضاع الوالدي مضاد استطباب للتلقيح بلقاح النزلة الوافدة المعطل.

• اللقاح الحي المضعف LATV:

تشمل المجموعات التي يجب ألا تعطى لقاح LAIV الأطفال دون عمر 5 سنوات والأشخاص بعمر 50 عاماً فما فوق والأشخاص المصابين بحالات طبية مزمنة (بما فيها الربو وداء الطرق التنفسية الارتكاسي أو باقي الحالات الرئوية أو القلبية الوعائية المزمنة والأمراض الاستقلابية مثل السكري أو المرض الكلوي أو اعتلالات الخضاب مثل داء الخلية المنجلية) والأطفال أو المراهقين الذين يتلقون معالجة مديدة بالأسبرين أو السالسيلات الأخرى بسبب ترافق متلازمة راي مع الخمج بڤيروس النزلة الوافدة النمط البري. إن الأشخاص من هذه المجموعات يجب أن يعطوا لقاح النزلة الوافدة المعطل TTV.

و كما هو الحال مع اللقاحات الڤيروسية الحية الأخرى يجب عدم إعطاء لقاح LAIV للأشخاص مثبطي المناعة بسبب المرض (بما فيه HIV) أو بسبب المعالجة الكابتة للمناعة كذلك يجب عدم إعطائه للمرأة الحامل ويستعاض عنه في هذه الحالات باللقاح المعطل TIV.

كذلك يجب عدم إعطاء لقاح LAIV للأشخاص الذين لديهم قصة تحسس شديد للبيض بسبب احتواء اللقاح 4 من إعطاء هذا اللقاح.

 خزن اللقاح والتعامل معه

• اللقاح المعطل TIV:

ينقل لقاح النزلة الوافدة بناقلات معزولة Isolated مزودة بمجموعات تبريد. وبالرغم من أن بعض الأصناف من لقاح النزلة الوافدة المعطل TIV تحمل حرارة الغرفة لعدة أيام، فإن مراکز ه السيطرة على الأمراض CDC توصي بخزن اللقاح بحرارة البراد 2 ° م - 8 ° م (35 ° ف - 46 ° ف). يجب عدم تجميد لقاح النزلة الوافدة المعطل TTV.

يمكن استخدام العبوات (الفلاكونات vials) متعددة الجرعة المفتوحة حتى انتهاء مدة الصلاحية المسجلة على العلبة إذا لم يحدث تلوث ظاهر.

• اللقاح الحي المضعف LAIV:

يجب تخزين لقاح بدرجة حرارة -15 م (+ 5 ° ف) أو أقل طيلة الوقت. يتم نقل اللقاح من المصنع باستخدام الثلج الجاف ويجب تجميده عند وصوله إلى العيادة.

توصي الشركة الصانعة بعدم تخزين لقاح LAIV في الثلاجة الخالية من الثلج (الثلاجات ذات التبريد بالهواء) لأن الحرارة في هذه الثلاجات قد ترتفع فوق (- 15 م) أثاء دارة إزالة الثلج defrost cycle. يجب خزن لقاح LATV فقط في الثلاجات التي يزال فيها الثلج يدوياً بحيث يمكن المحافظة بشكل موثوق على درجة حرارة (- 15 م) واذا لم تتوفر مثل هذه الثلاجة فيجب خزن اللقاح في علبة تبريد خاصة من المصنع (مكونة من مادة عازلة خاصة تحافظ على حرارة لقاح LANV) و يمكن الاتصال مع المصنع للحصول على مزيد من المعلومات.

بصورة عامة يجب المحافظة على لقاح LATV مجمداً حتى قبل استخدامه مباشرة حيث يمكن إذابة الثلج بحمل المرذ sprayer براحة اليد. يجب عدم تدوير المرذ بين راحتي اليد لأن ذلك قد يزيح ملقط مقسم الجرعة أو المكبس plunger، و يمكن أيضاً إذابة اللقاح في البراد ولكن لا يمكن خزنه في حرارة البراد (2 .8 م) أكثر من 24 ساعة قبل الاستخدام. وإن أي لقاح تم حفظه بحرارة البراد لأكثر من 24 ساعة يجب أن يتم التخلص منه.

 خطط تحسين تغطية لقاح النزلة الوافدة

يتلقى لقاح النزلة الوافدة كل سنة وسطياً أقل من 20% من الأشخاص المصنفين ضمن المجموعات عالية الخطورة. لذا هناك حاجة ماسة لوضع خطط أكثر فعالية لإعطاء اللقاح للأشخاص ذوي الخطورة العالية وإلى من يقدم لهم الرعاية الصحية وإلى من هم على تماس معهم ضمن الأسرة.

يجب تحديد الأشخاص الذين يوصي بتلقيحهم والعمل على تلقيحهم في مختلف المرافق (العيادات الخارجية وعيادات الأطباء ودور الرعاية والمشافي ومراكز الرعاية الدائمة ودور المسنين ومراكز الاستجمام)، كذلك يجب مراجعة استطبابات لقاح النزلة الوافدة قبل السفر وإعطاء اللقاح لو وجد ذلك مناسباً.

 السيطرة على الإنفلونزا في المشافي

إن العديد من مرضى المشافي العامة خاصة في مراكز الإحالة هم على الأرجح مرضى ذووا خطورة عالية. قد يكتسب مرضى المشافي المستعدون للإصابة بالنزلة الوافدة من المرضى أو من عمال المشافي أو من الزوار . إن الطريقة المفضلة للسيطرة على النزلة الوافدة هي تلقيح المرضى ذوي الخطورة العالية والطاقم الطبي قبل الجائحة.

خلال تفشي النزلة الوافدة A في المجتمع يؤخذ بالاعتبار اللجوء للوقاية بالمضادات الڤيروسية عند المرضى ذوي الخطورة العالية غير الممنعين أو الممنعين قبل فترة قصيرة غير كافية للحصول على مستويات اضداد كافية. كذلك يؤخذ بالاعتبار استعمال المضادات الڤيروسية عند موظفي المشافي غير الممنعين. تشمل وسائل السيطرة الأخرى:

• الحد من الزوار المصابين بأمراض تنفسية.

• حجز مرضى النزلة الوافدة لمدة خمسة أيام بعد بداية المرض.

• تأجيل القبول الاختياري للمصابين بأمراض غير مختلطة.

 ترصد النزلة الوافدة

يتم إجراء الترصد من أجل:

• مراقبة انتشار السلالات المنتشرة واكتشاف السلالات الجديدة الضرورية لتحضير اللقاح.

• تقدير التأثير المرتبط بالنزلة الوافدة على المراضة والوفاة والخسارة الاقتصادية.

• الاكتشاف السريع للجائحات.

• المساعدة على السيطرة على المرض من خلال القيام بعمل وقائي سريع (مثل الوقاية الكيماوية للمرضى ذوي الخطورة العالية وغير الملقحين).

 الأدوية المضادة للڤيروسات والنزلة الوافدة

يوجد في الولايات المتحدة أربعة أدوية مضادة للڤيروسات تمت الموافقة على استعمالها في الوقاية من النزلة الوافدة وعلاجها وهي: الأمانتادين Amantadine، والريمانتادين Rimantadine والزاناميفيرZanamivir، والأوسيلتاميفير Oseltamivir.

إن الأمانتادين والريمانتادين فعالان ضد النمط A من النزلة الوافدة فقط، وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء على استعمالهما في العلاج والوقاية prophylaxis من النمط A من النزلة الوافدة عند الأشخاص الذين أعمارهم سنة واحدة أو أكثر.

أما الزاناميفير والأوسيلتاميفير فهما شكلان من صنف دوائي جديد يدعى مثبطات النورامينيداز neuraminidase inhibitors، وهما فعالان ضد النمطين A و B للنزلة الوافدة. يحضر الزاناميفير على شكل بودرة جافة تستخدم عن طريق الإنشاق، وقد تمت الموافقة على استعماله في علاج النمطين A و B للنزلة الوافدة الحادة غير المختلطة عند الأشخاص بعمر 7 سنوات فما فوق والذين لم يمض على أعراضهم أكثر من يومين. أما ]]الأوسيلتاميفير[[ فيحضر على شكل محافظ capsule فموية، وقد تمت الموافقة على استعماله في علاج النمطين A و B للنزلة الوافدة غير المختلطة عند الأشخاص الذين أعمارهم سنة واحدة أو أكثر والذين لم يمض على أعراضهم أكثر من يومين. كذلك تمت الموافقة على استعمال ]]الأوسيلتاميفير[[ في الوقاية من خمج النزلة الوافدة عند الأشخاص بعمر 13 سنة فما فوق. بينما لم تتم الموافقة على استعمال الزاناميفير في الوقاية.

إن العوامل المضادة لڤييروسات النزلة الوافدة مساعدة للقاح وليست بديلة عنه، ويبقى التلقيح هو الوسيلة الرئيسة للوقاية من المراضة والوفاة المرتبطتين بالنزلة الوافدة.

 مراجع

مصدر : كتاب أمراض شائعة وطرق علاجها لأحمد محمد عوف

[أنفلونزا الطيور (طاعون الطيور)]أنفلونزا الطيور (طاعون الطيور)

هذه بذرة مقالة عن فيروس أو شيء متعلق به تحتاج للنمو والتحسين، فساهم في إثرائها بالمشاركة في تحريرها.