المعرفة

مدرات البول

مدرات البول

مدرات البول Diuretics: تفيد مدرات البول ولاسيما الثيازيدات كخافضات لضغط الدم . إذ تسبب فقداناً أولياً للصوديوم مع تقلص مواز في حجم الدم والسوائل خارج الخلية . قد يصل هذا التأثير حتى 10 % من الصوديوم الإجمالي في الجسم ولكنه لا يدوم . وأما بعد عدة أشهر من المعالجة، فإن التأثير الرئيسي الخافض لضغط الدم يعکس نقص استجابة الأوعية المقاومة تجاه مضيقات الأوعية الداخلية المنشأ، ولاسيما النور أدرينالين وقد يكون التحسس هذا نتيجة نفاد depletion الصوديوم.

وتعد الثيازيدات عموما أكثر فعالية من مدرات البول العروية Loop Diuretics كعوامل خافضة لضغط الدم، وتوحي البينة بأن الثيازيدات تمتلك فعلاً مستقلاً على قناة أيونية غير مستعرفة في أغشية الخلية العضلية الملساء الوعائية . ويتأخر تأثيرها الأعظمي على ضغط الدم لعدة أسابيع ويفضل إضافة أدوية أخرى بعد ذلك . لقد أدت التأثيرات الاستقلابية الطائرة للثيازيدات على بوتاسيوم المصلوشحوم الدم وعلى تحمل الگلوكوز واستقلاب حمض البول إلى اقتراح الاستبدال بأدوية أحدث لا تمتلك هذه التأثيرات. ولقد تبين الآن أن الجرعات العالية من الثيازيدات كانت قد استعملت في الماضي كانت غير ضرورية، وتبين أن الجرعات المنخفضة من البندروفلوراید (بندروفلوميثازيد) 1.25 - 2.5 ميلي غرام / يوم أو أقل، أو (هیدرو کلورثيازيد 12.5 - 25 ميلي غرام)، كلاهما فعالة وجيدة التحمل.

وتعد كذلك من العوامل الخافضة لضغط الدم الأرخص المتوافرة عالمياً، وقد أثبتت العديد من التجارب بأنها فعالة جداً في الوقاية من المضاعفات الرئيسية لفرط ضغط الدم، واحتشاء عضلة القلب والسكتة.

إن ميزة إنقاص الإفراغ الكلوي للكالسيوم المحرض بالثيازيدات قد ينقص بالمعالجة المديدة من حدوث كسور الورك Hip fractures عند المرضى المسنين وينفع النساء المصابات بتخلخل العظم التالي للإياس.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الكلية وطرح الأدوية

تؤلف الكليتان 0.5 % من وزن الجسم فقط، مع ذلك فهما يستقبلان 25% من نتاج القلب.

تمتلك الأدوية التي تؤثر على الوظيفة الكلوية دوراً هاماً في الفشل القلبي، وفرط ضغط الدم. يجب مراعاة المرض الكلوي عند وصف الأدوية التي تطرح عن طريق الكليتين.


الأدوية المدرة للبول

الأدوية المدرة للبول Diuretic drugs، الدر البولي هو أي مادة تزيد من إفراغ البول والذوائب.

يتضمن هذا التعريف الواسع مواد غير شائعة ويعتقد بأنها مدرات بولية مثل الماءwater.

يجب على الدر البولي لكي يكون مفيداً من الناحية العلاجية أن يزيد مخرج الصوديوم بالإضافة للماء، حيث تكون الدرات البولية مطلوبة لنزع سوائل الوذمة المؤلفة من الماء والذوائب solutes التي يكون فيها الصوديوم هاماً جداً.


تعد مدرات البول من بين الأدوية الشائعة المستعملة، ربما بسبب الميزات التطورية لاحتباس الصوديوم التي جعلت جمهرة المسنين بدون آليات مفقدة للملح للحصول على الفعالية.


ينتج الجسم في كل يوم 180 لتراً من الرشاحة الكبيبية التي تعدل من خلال مرورها في النبيبات الكلوية ليظهر 1.5 لتر من البول. لذا فإن إنقاص 1% من عودة امتصاص السائل النبيبي سوف يضاعف نتاج البول.

تمتلك الأدوية التي تؤثر على النبيب الكلوي نطاقاً جديراً بالحسبان لتبدل من توازن السوائل والكهارل.

تعد الأنيونات Anions العضوية أكثر المدرات المفيدة سريرياً، إذ تنتقل مباشرةً من الدم إلى السائل النبيبي.

يصف المختصر التالي وظيفة النبيب الكلوي مع مرجعية خاصة لنقل الصوديوم والذي سوف يساعد في شرح مكان فعل الأدوية المدرة للبول وأسلوب ذلك.

مقرات الفعل وطرزه

يزيد زيحان هذه الذوائب عود امتصاص الماء المتسق الضغط التناضحي. مما يتتج عنه عودة أكثر من 70% من الرشاحة الكبيبية إلى الدم من هذا القسم من الكليون nephrone (الوحدة الكلوية). وصفت ظهارة النبيب الكلوي الداني "كمسرب leaky " بسبب النفوذية الحرة للماء وعدد من الذوائب.


 
مقرات أفعال الأدوية المدرة للبول.


تعد مدرات البول التناضحية osmotic diuretics مثل المانيتول ذوائب لا يعاد امتصاصها في النبيب الداني؛ ولذا يحتبس الماء في السائل النبيبي.

يتضمن أثرها زيادة فقدان الماء بدلاً من الصوديوم، وهذا يعكس استعمالها الخاص لإنقاص الضغط داخل القحف والضغط في باطن العين ولم يتبين مشاركتها مع التحميل المفرط للصوديوم.


  • عروة هنلي:

عندما يصل السائل النبيبي إلى عروة هنلي يعاد امتصاص %25 من الصوديوم المرتشح. ثمة مجموعتان من الكليونات nephrones، هما:

  • كليونات ذات عرى قصيرة محدودة في القشر.
  • كليونات مجاورة لبية تمتلك عرى طويلة تنفذ إلى الأجزاء الداخلية من اللب وتعنى على نحو رئيسي بحفظ الماء.


ينقل الصوديوم والكلوريد من السائل النبيبي إلى السائل الخلالي interstitial fluid بوساطة ثلاثة من أجهزة النقل المشتركة -Co- transporter systemالتي تساق driven بوساطة مضخةالصوديوم. إذ تكون الظهارة النبيبية محكمة هنا أي غير نفوذة للماء فيصبح السائل النبيبي مخففاً dilute ويصبح السائل الخلالي مفرط التوتر hypertonic، ويصبح السائل في الطرف النازل الذي يكون نفوذاً للماء ذو تركيز أكبر عندما يقترب من ذروة العروة؛ لأن السائل الخلالي المفرط التوتر يسحب الماء خارج هذا الطرف من النبيب. تمنح البنية الدبوسية للعروة في هذا الطرف خاصة التيار المعاكس المتضاعف كما هو في النقل الفاعل للأيونات. إذ أن التبدل الصغير في الأوسمولالية الجانبية عبر الظاهرة النبيبية يتحول إلى مدروج تناضحي عمودي حاد. يكون الضغط التناضحي العالي في اللب الخلالي مستقراً بوساطة الأوعية المستقيمة الصاعدة والنازلة. تتوضع الأوعية الدموية الشعرية الطويلة الثخينة بالقرب من عروة هنلي وتفعل كمبادلات للتيار المعاكس من أجل تلقي الدم الداخل الصوديوم من الدم الخارج.

يعمل الفوروسميد، والپوميتانيد، والپيرتانيد، والتوراسيميد، وحمض الإيثاكرينيك على نحو رئيسي على المقر الثاني بتثبيط جملة نقل الشوارد الثلاثة، لذا تمنع عود امتصاص أيون الصوديوم، وتخفض المدروج التناضحي بين القشر واللب. ينتج عن ذلك تولد حجوم كبيرة من البول المخفف. تدعى هذه الأدوية مدرات البول العروية.


عندما يعاد دخول الطرف الصاعد من هنلي في القشر الكلوي، يستمر نزع الصوديوم من السائل النبيبي بوساطة مضخة الصوديوم، تترافق الكهربية الراكدة electrostatically بالكلوريد. تدخل هاتين الأيوناتين في النسيج الخلالي، حيث تنزع بسرعة بسبب الجريان الدموي القشري العالي وبسبب عدم وجود أوعية مستقيمة؛ يصبح البول نتيجة ذلك أكثر تخفيفاً dilute. تفعل الثيازيدات على نحو رئيسي في قطعة التخفيف القشرية من الطرف الصاعد، فتحول دون عود امتصاص الصوديوم، فهي تثبط النقل المشترك لكلوريد الصوديوم.


  • النبيب الملفف القاصي والقناة الجامعة:

يجري تبادل أيونات الصوديوم في النبييب القاصي مع أيونات البوتاسيوم والهيدروجين. تنقل أيونات الصوديوم عبر قناة الصوديوم الظهارية (تدعی ENaC) تتنبه بالألدوستيرون.


يجري تبادل أيونات الصوديوم في النبييب القاصي، مع أيونات البوتاسيوم والهيدروجين. تنقل أيونات الصوديوم عبر قناة الصوديوم الظهارية (تدعی ENaC)، تتنبه بالألدوستيرون. تتبط مستقبلة الألدوستيرون بالسبيرونولاکتون spironolactone الناهض التنافسي للمستقبلة، بينما تتثبط قناة الصوديوم بالأميلوريد Amiloride والتريامترین Triamterene. تعد هذه المدرات البولية الثلاثة للپوتاسيومpotassium ؛ لأن البوتاسيوم ينقل في الحالة الطبيعية إلى اللمعة النبيبية حسب المدروج الكهروكيميائي المتحدث بعود امتصاص الصوديوم. تسبب جميع المدرات البولية الأخرى فقدان البوتاسيوم؛ بسبب ازدياد تحميل الصوديوم في قناة الصوديوم الظهارية ENaC، ولذلك يزداد تبادل صوديوم/ بوتاسيوم.

تعد المدرات البولية الموفرة للپوتاسيوم مدرات بولية ضعيفة. وتسبب عادة فقداناً للصوديوم أقل من الثيازيدات ومدرات البول العروية. يطور المصابون بشذوذات جينية genetic abnormalities ضیاعة ملحية وخيمة أو فرط ضغط الدم، واعتماداً على الطفرة التي تسبب فقدان نشاط القناة أو اكتسابها على التوالي.

رغم أن قناة الصوديوم الظهارية (ENaC)لا تمتلك القدرة الواضحة من أجل إعاضة فقدان الصوديوم الكبير الناتج مثلا عن استعمال مدر البول العروي، فإنها تعد المقر الرئيسي للتحكم الفيزيولوجي (عن طريق الألدوستيرون) بفقدان الصوديوم. إن السبب في كون الأميلوريد والتريامترين مدرات بولية ضعيفة ناتج جزئيا عن تنافسهما مع الصوديوم للارتباط مع قناة الصوديوم الظهارية، ولذا يكونان فعالين فقط عندما يكون مدخول الصوديوم منخفضاً.

تعود القناة الجامعة للأسفل نحو اللب لتصل إلى الحليمة لذا تمر من خلال مدروج الضغط التناضحي. الزائد الذي يميل السحب الماء إلى خارج السائل الأنبوبي. يكون التركيز النهائي للبول تحت تأثير الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) الذي يتجلى فعله بجعل القناة الجامعة نفوذة للماء، ويبقى الماء في القناة الجامعة في حال غيابه؛ بسبب الإيثانول Ethanol إدراراً بولياً من خلال تثبيط إطلاق (ADH) من الغدة النخامية الخلفية.

يمكن تحصيل إدرار البول أيضاً بآليات خارجية، بزيادة نتاج القلب وازدياد جريان الدم الكلوي، كما هو الحال في الدوبوتامين (Dobutamine) والدوبامين (Dopamine).

التصنيف

يمكن إنجاز النجاعة العظمى لنزع الماء والملح لأي دواء مقر فعله، ومن الملائم سريرياً ترتيب المدرات البولية بحسب قدرتها المدرة للصوديوم. ترجع النسب المئوية المقتبسة في هذا الترتيب للإفراغ المجزأ الأعلى للصوديوم المرتشح إلى حالات مضبوطة بعناية. ويجب أن لا تؤخذ لتمثيل وسطي الصوديوم المجزأ fractional sodium المفقود خلال الاستعمال السريري .


1.النجاعة العالية:

يمكن أن يفرغ الفوروسيميد furosemide ومدرات البول العروية الأخرى حوالي 25% من الصوديوم المرتشح، يؤدي فعلها إلى اختلال قدرة آلية تركيز البول في عروة هنلي مما يمنحها نجاعة أعلى مقارنة مع الأدوية التي تفعل نسبياً على القشر الناقص التوتر. توافق الزيادة المترقية في الجرعة مع ازدياد إدرار البول فهي تملك سقفاً عالياً من التأثير، وبالفعل فهي ناجعة إذ إن المعالجة المفرطة overtreatment تسبب تجفيف المريض بسهولة. تبقى مدرات البول العروية فعالة في معدلات الترشيح الكبيبي الأدنى من 10 میليلتر/ دقيقة (الطبيعي 120 ميليلتر/ دقيقة).


2.النجاعة المعتدلة:

تسبب عائلة الثيازيد التي تتضمن البندروفلوازيد (بندروفلوميثيازيد)، والكلورتاليدون، الكلوباميد، الإندامابيد، الميفروسيميد، الميتولازون، والزيپاميد إفراغ 5-10% من صوديوم التحميل المرتشح.

إن زيادة الجرعة قليلاً، لاينتج عنها إدرار بولي إضافي؛ لأنها تمتلك سقفاً منخفضاً من التأثير. تميل مثل هذه الأدوية لعدم الفعالية عندما ينخفض معدل الترشيح الكبيبي لأقل من 20 مليلتر/الدقيقة (عدا الميتولازون).


3. النجاعة المنخفضة:

يسبب السبيرونولاكتون، والأميلورايد، والترياميترين الموفرة للپوتاسيوم إفراغ حوالي 5% من الصوديوم المرتشح. تشترك بإسلوب مفيد مع المدرات البولية الأكثر نجاعة؛ للوقاية من فقدان الپوتاسيوم الذي قد تسببه المدرات البولية الأخرى.

تقع المدرات البولية التناضحية، مثل المانيتول أيضاً ضمن هذه الفئة.

مدرات البول (العروة) العالية النجاعة

يفعل الفوروسيميد (لازيكس) على القسم الثخين من الطرف الصاعد لعروة هنلي، فتنتج التأثيرات الموصوفة سابقاً. لأن كمية أكبر من الصوديوم تولّد إلى المقر مضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs ولاسيما الرابع، لذا يتبادل البوتاسيوم مؤدياً إلى فقدان البوتاسيوم في البول، ونقص پوتاسيوم الدم. يزداد فقدان المغنيسيوم، والكالسيوم بالفوروسيميد إلى حوالي المدى نفسه لفقدان الصوديوم. يستعمل تأثيره على الكالسيوم في التدبير العلاجي الإسعافي لفرط كالسيوم الدم.

  • الحرائك الدوائية:

يمتص الفوروسيميد جيداً من السبيل المعدي المعوي، ويرتبط كثيراً مع پروتينات الپلازما. عمره النصفي ساعتان ويرتفع إلى عشر ساعات في حالات الفشل الكلوي.

  • الاستعمالات:

يعد الفوروسيميد ناجحاً جداً في تفريج الوذمة. إن الزيادة المترقية في جرعة الفوروسيميد تزيد من إنتاج البول. يؤثر بعد ساعة من أخذه فموياً، ويدوم إدرار البول حتى ست ساعات. وقد تؤدي المعالجة المفرطة به إلى حجوم بولية هائلة، ونقط حجم الدم، ووهط دوراني. يفعل إعطاؤه الوريدي خلال 30 دقيقة، ويستطيع أن يفرج وذمة الرئة الحادة جزئياً من خلال فعله الموسع للأوعية الذي يتقدم إدرار البول.

الميزة الهامة للفوروسيميد هي نجاعته عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي (GFR) 10 مليلتر/دقيقة أو أقل.

يعطى فموياً بجرعة 20-120 ملي غرام يومياً، أو يعطى عضلياً أو وريدياً 20-40 ملي غرام على نحوٍ أولي. أما للاستعمال في فشل الكلية، فثمة أقراص ذات جرعة عالية خاصة بمقدار 500 ملي غرام. ويجب تسريب محلول 250 ملي غرام في 25 ملي لتر وريدياً بسرعة لا تتجاوز 4 ملي غرام بالدقيقة.

  • التأثيرات الضائرة:

تعد غير شائعة، وفيما عدا التأثير العلاجي المفرط (اضطراب الكهارل، ونقص ضغط الدم الناتج عن انخفاض حجم الپلازما). تتضمن التأثيرات الضائرة:

الغثيان، التهاب الپنكرياس، وقلما يحدث الصمم، الذي عادة ما يكون عابراً ومرتبطاً مع الحقن الوريدي السريع عند المصابين بالفشل الكلوي. تنقص مضادات الالتهاب اللاستيرودية NSAIDs ولاسيما الإندوميتاسين إدرار البول المحرض بالفوروسيميد الذي يرجح أن ينجم عن تثبيط تشكل الپروستاگلاندينات الموسعة لأوعية الكلية.

يتشابه البوميتانيد، والپيرتانيد، وحمض الإيثاكرينيك مع الفوروسيميد، ويعد التوراسيميد مشابهاً له أيضاً. لكن من الواضح أن فعاليته كعامل خافض لضغط الدم بالجرعات المنخفضة (2.5 - 5 ملغم يومياً) غير مدرة للصوديوم أقل من تلك المستخدمة في الوذمة (5-40) ملغم. أما استخدام حمض الإيثاكرينيك فهو أقل إذ قد يعرّض لإحداث تأثيرات ضائرة، لاسيما الغثيان، والصمم.

مدرات البول المعتدلة النجاعة

تخمد الثيازيدات امتصاص الصوديوم الذي يكون دانياً إلى ناحية تبادل الصوديوم - الپوتاسيوم. تزيد هذه الأدوية من إفراغ الپوتاسيوم إلى مدى هام. تخفض الثيازيدات ضغط الدم على نحو بدئي؛ نتيجة لإنقاص الحجم داخل الوعاء. وعلى نحو مزمن بإنقاص المقاومة الوعائية المحيطية. يترافق الأخير مع تناقص استجابة العضلات الملساء الوعائية للنورأدرينالين، قد تمتلك أيضاً فعلاً مباشراً على أغشية العضلات الملساء الوعائية بفعلها على قناة أيونية لم تستعرف بعد.

  • الاستعمالات:

تستعمل الثيازيدات في الفشل القلبي الخفيف، وفرط ضغط الدم الخفيف أو في الدرجة الوخيمة من فرط ضغط الدم بالمشاركة مع الأدوية الأخرى.

  • الحرائك الدوائية:

تعد الثيازيدات عموماً ذات امتصاص جيد عند إعطائها فموياً، ويبدأ فعلها خلال ساعة. توجد العديد من المشتقات التي تختلف فيما بينها ولاسيما بمدة الفعل. تطرح المشتقات الذوابة نسبياً في الماء بسرعة كبيرة، وتتضمن السايكلوپينثيازيد، الكلوروثيازيد، والهيدروكلوروثيازيد. ويحدث تأثيرها الذروي خلال 4-6 ساعات، وتطرح خلال 10-12 ساعة. تطرح دون تبدل في البول، ويسهم الإفراز الفاعل في النبيب الكلوي الداني في تصفيتها الكلوية العالية، وعمرها النصفي أقل من 4 ساعات. تتوزع الأفراد الذوابة نسبياً بالشحميات، مثل پوليثيازيد، هيدروفلوميثيازيد بسرعة أكبر في أنسجة الجسم وتفعل حتى 24 ساعة. يمكن أن يكون هذا مكروهاً إذا استعمل الدواء من أجل إدرار البول، على الرغم من أنه مفيد في فرط ضغط الدم. لاتعد الثيازيدات (باستثناء الميتولازون) فعالة عندما تكون الوظيفة الكلوية مختلة باعتدال؛ لأنها لاترشح بتركيز كاف لتثبيط النقل المشترك لكلوريد الصوديوم NCCT.


  • التأثيرات الضائرة:


إن الأسئلة حول ملائمة استعمال هذه الأدوية في فرط ضغط الدم الخفيف، الذي يكون فيه مرض القلب الإقفاري مضاعفة شائعة، قد بينت معدلات نجاح مثبتة في المقارنات ذات النتيجة المعشاة.

  • بندروفلوازيد:

بندروفلوازيد (بندروفلوميتايزيد) يعد دواءً مقبولاً للاستعمال الروتيني. إن الجرعة الفموية ذات التأثير المدر للبول هي 5-10 ملي غرام. وعادة ما تدوم 12 ساعة، ولذا يجب أن تعطى في الصباح. يمكن إعطاؤها يومياً وعدة أيام (مثلا: 3 أيام إسبوعاياً).

تعطى 1.5 - 2.5 ملغم يومياً كخافض لضغط الدم. في غياب الإدرار البولي يعد نفاذ الپوتاسيوم غير شائع سريرياً. ولكن يجب فحص تركيز الپوتاسيوم الپلازمي عند المجموعات ذوي التعرض المحتمل مثل المسنين.

الهيدروكلوروثيازيد يعد بديلاً مقبولاً. تتضمن الأدوية الأخرى في هذه المجموعة:

  • البينثيازيد.
  • الكلوروثيازيد.
  • السيكلوبينثيازيد.
  • الهيدروفلومثيازيد.
  • الپوليثيازيد.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

المدرات البولية المتعلقة بالثيازيدات

يتشارك العديد من المركبات - على الرغم من أنها ليست ثيازيدات- في التشابه البنيوي مع الثيازيدات، وربما تفعل في المقر نفسه مع الكليون Nephron؛ لذا فهي ذات نجاعة علاجية معتدلة. إجمالاً، تمتلك هذه المواد مدة فعل أطول. تستعمل في الوذمة، وفي فرط ضغط الدم وتكون شاكلة تأثيراتها الضائرة شبيهة بالثيازيدات.

  • الكلورتا ليدون: يفعل حتى 48-72 ساعة كجرعة واحدة فموية.
  • الميتالازون: يكون فعالاً عندما تكون وظيفة الكلية عليلة. يعزز إدار البول المفرز بالفوروسيميد، ويمكن أن تكون هذه التوليفة فعالة في الوذمة المقاومة، حيث تقدم للمريض الفاقد للسوائل، والكهارل المراقبة الحريصة.

المدرات البولية المنخفضة النجاعة

يُستقلب السپيرونولاكتون على نحو بارز، وعمره النصفي 8 ساعات. يتوافر منتجه الأهم كانرينون كدواء كانرينوات الپوتاسيوم. يُفسّر التأثير المدر للبول المطول للسپيرونولاكتون بالعمر النصفي 17 ساعة للكانرينون.

إن السپيرونولاكتون غير فعال نسبياً عندما يستعمل مفرداً، ولكن ربما يفيد مشركاً مع دواء ينقص عود امتصاص الصوديوم في النبيب الداني، مثل مدر البول العروي.

ينقص السپيرونولاكتون، والأميلورايد، والتريامتيرين أيضاً من فقدان الپوتاسيوم الذي يحدث بمدرات البول العروية، لكن استعماله بتوليفة مع مدر بولي آخر موفر للپوتاسيوم يؤدي إلى فرط پوتاسيوم الدم.

قد يتطور احتباس الپوتاسيوم الخطير أيضاً، إذا أعطي السپيرونولاكتون للمصابين باختلال الوظيفة الكلوية. يعطى فموياً بجرعة أو أكثر 100-200 ملي غرام إجمالياً. يتأخر إدرار البول الأعظمي حتى 4 أيام. إذا لم تكن الاستجابة كافية بعد 5 أيام، فقد تزاد الجرعة حتى 300-400 ملي غرام/يوم. يتطلب 0.5 - 1 ملي غرام/ كيلو غرام لمعالجة فرط ضغط الدم.

تعد التأثيرات الجانبية الأستروجينية للسپيرونولاكتون العامل الرئيسي المحدد لاستعماله المديد. وتعتمد على الجرعة. ولكن في تجربة RALES فأن الجرعة 25 ملغم/اليوم تسببت في مضض أو ضخامة في الثدي عند الرجال 10%. وقد يُبلغ عند النساء أيضاً إزعاج في الثدي أو عدم انتظام حيضي بما فيها انقطاع الحيض. يحدث أيضاً إزعاج معدي معوي صغير. تكون هذه التأثيرات قابلة للعكس بإيقاف الدواء. ربما تكون المستقلبات البشرية مسرطنة عند القوارض، لايرجح أن يكون الدواء مسرطناً بعد عدة سنوات من التجارب السريرية عند الإنسان. في المملكة المتحدة، لم يعد السپيرونولاكتون مرخصاً للاستعمال في فرط ضغط الدم الأساسي، لكن بقي ترخيصه لاستطبابات أخرى.


  • الأميلوريد: يمارس فعلاً مثبطاً على قنوات الصوديوم تحت تأثير الألدوستيرون في النبيب القاصي. لذا يتمم الثيازيدات، فيستعمل معها، يزيد من فقدان الصوديوم، ولكنه يحدد من فقدان الپوتاسيوم. تستعمل إحدى هذه التوليفات (أميلوريد 2.5 - 5 ملغم) في فرط ضغط الدم أو الوذمة. يحدث التأثير الأعظمي للأميلوريد في حوالي 6 ساعات بعد الجرعة الفموية مع مدة فعل أكثر من 24 ساعة (عمره النصفي 21 ساعة). تكون جرعته الفموية 5-20 ملغم يومياً.
  • تريامتيرين: مدر بولي موفر للپوتاسيوم يمتلك فعلاً واستعمالاً شبيهاً بالأميلوريد. يمتد تأثيره المدر للبول أكثر من 10 ساعات. يحدث إزعاجات معدية معوية. قد يحدث فشلاً كلوياً غير قليل البول عكوساً عندما يستعمل التريامتيرين مع الإندوميتاسين (ويفترض حدوث ذلك مع مضادات الالتهاب اللاستيرويدية).


المدرات البولية التناضحية

تعد المدرات البولية التناضحية مواد ذات وزن جزيئي صغير ترشح من الكبيبات ولا يعاد امتصاصها من النبيب الكلوي فتزيد بذلك من أوسمولية السائل النبيبي. لذا فهي تقي من عود امتصاص الماء (وأيضاً الصوديوم، بآلية أكثر تعقيداً) خصوصاً في النبيب الملفف الداني وربما في عروة هنلي أيضاً. إذ يزداد حجم البول نتيجة عمل المدرات البولية التناضحية.

  • المانيتول: هو كحول متعدد الهيدروسيل (وزنه الجزيئي 452) وهو شائع الاستعمال، ويعطى وريدياً. يشجع المانيتول بالإضافة لتأثيره على الكلية على حركة الماء من داخل الخلايا إلى السائل خارج الخلوي، الذي يتمدد على نحو عارض قبل حدوث إدرار البول. تحدد الخصائص استعمالاته التي تتضمن إنقاصها السريع للضغط داخل القحف وللضغط في باطن العين، وللمحافظة على جريان البول للوقاية من النخر النبيبي الكلوي. لما كان المانيتول يزيد حجم الدوران، فيمنع استعماله في فشل القلب الاحتقاني، والوذمة الرئوية.
  • ميثيل زانثين: يعتمد فعلها الخفيف المدر للبول جزئياً على إرخاء العضلات الملساء في سرير الشرين الوارد، ولذا يزداد جريان الدم الكلوي، ويعتمد الجزء الآخر على التأثير المباشر المثبط لعود امتصاص الملح من النبيب الداني. يعتمد استعمالها الطبي على خصائصها الأخرى.

دواعي استعمال المدرات البولية


  • فرط ضغط الدم: بإنقاص الحجم داخل الوعاء، وآليات أخرى محتملة أيضاً، مثل إنقاص الحساسية لتضيق الأوعية النور أدريني.
  • متلازمة الإفراز غير الملائم للهورمون المضاد لإدرار البول: قد تعالج بالفوروسيميد عند وجود خطر من تحميل مفرط حجمي.
  • قد تستجيب البوالة التفهة الكلوية المنشأ على نحو متناقض للالمدرات البولية التي من خلال تقلص الحجم الوعائي تزيد امتصاص عود الملح والماء في النبيب الداني؛ لذا تنقص من حجم البول.

المعالجة

  • فشل القلب الاحتقاني: تستعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والمعالجات الأخرى التي تكون محددة بالمدرات الموفرة. وعلى الرغم من ذلك، لما كانت المدرات البولية عن طريق الفم تعطى بسهولة على نحو متكرر، فقد ينجم عن نقص الإشراف معالجة مفرطة مخاتلة. إن التفريج باختفاء الملامح الاحتقانية قد يقنع سَوْرة أعراض فشل القلب المنخفض النتاج مثل الإرهاق، والدوخة الوضعة الناتجة من نقص حجم الدم. عادة ما يكون ارتفاع اليوريا البولية برهاناً على نقص جريان الدم الكبيبي التالي لانخفاض ناتج القلب، لكن لانميز فيما إذا كان سبب النقص ناجماً عن إدرار البول المفرط، أو الفشل القلبي بذاته. يكون المرشد الأبسط لنجاح التدبير بالمدرات البولية أو فشله برصد وزن الجسم، إذ يمكن أن يجهز المريض بميزان حمام. تكون مخططات المدخول ونتاج السوائل أكثر مطلوبية في زمن التمريض، وغالباً ما تكون أقل دقة.



  • الوذمة الكلوية: إن الغاية العلاجية الرئيسة هي إنقاص مدخول الصوديوم القوتي، والوقاية من احتباس الصوديوم المفرط باستعمال الأدوية المدرة للبول. إن إنقاص عود امتصاص الصوديوم من النبيب الكلوي بوساطة المدرات البولية أكثر فاعلية عندما لايكون الترشيح الكبيبي ناقصاً على نحو خطير بالمرض. يعد الفوروسيميد، والبوميتانيد فعالان حتى عندما تكون سرعة الترشيح الكبيبي منخفضة جداً. قد تفيد مشاركة الفوروسيميد مع الميتولازون. لكن يتطلب الإدرار البولي العميق الناتج رصداً حذراً. يتسبب فرط الألدوستيرونية الثانوي في مضاعفة المتلازمة النفروزية؛ لأن فقدان الألبومين يسبب انخفاض الضغط الغرواني الپلازمي. ونتيجة تحويل الحجم الوعائي إلى الخلال يتفعل جهاز الرينين - أنجيوتنسين - ألدوستيرون، فقد يضاف السپيرونولاكتون على نحو مفيد لتعزيز إدرار البول العروي، والمحافظة على الپوتاسيوم، الذي يمكن أن يكون فقده وخيماً.


  • الحبن الكبدي: ينجم الحبن، والوذمة عن فرط ضغط الوريد البابي مع نقص الضغط التناضحي الغرواني الپلازمي. مسبباً فرط ألدوستيرون الدم كما هو الحال في الوذمة الكلائية. كذلك يدعم تحويل جريان الدم الكلوي من القشر إلى اللب احتباس الصوديوم. بالإضافة إلى تقييد الصوديوم القوتي. تستعمل مدرات البول العروية مع السپيرونولاكتون لإنتاج إدرار بولي تدريجي؛ إن النفاذ الشديد للصوديوم مع إضافة الپوتاسيوم المفقود والقلاء بنقص كلوريد الدم قد يسبب غيبوبة كبدية. قد يكون البزل البطني فعالاً جداً إذا أشرك مع تسريب الألبومين البشري للوقاية من نقص پروتين الدم المتفاقم.


التأثيرات الضائرة المميزة للمدرات البولية

  • نفاد الپوتاسيوم: قد يسبب نقص پوتاسيوم الدم اضطراب نظم قلبي عند المرضى المختطرين (على سبيل المثال المرضى الذين يتلقون الديجوكسين). عادة ما يكون الحد الأدنى المأمون لتركيز پوتاسيوم المصل 3.5 ملي مول/لتر عند هؤلاء المرضى. سواء سببت المعالجة بالمدرات البولية انخفاضاً هاماً في پوتاسيوم المصل أم لم تتسبب في ذلك، فكلاهما يعتمد على الدواء، والظروف التي استعمل بها.


تسبب مدرات البول العروية انخفاضاً في پوتاسيوم المصل أقل مما تسببه الثيازيدات، لأجل الأثر المكافىء المدر للبول. لكن تمتلك مدرات البول العروية سعة أكبر على إدرار البول، أي أن نجاعتها أكبر، ولاسيما بالجرعة الكبيرة، ولذا ترتبط مع انحطاط أكبر في الپوتاسيوم. إذا كان إدرار البول سريعاً ومستمراً، ربما يحدث نفاد پوتاسيوم هاماً سريرياً.


يؤهب مدخول القوت المنخفض الپوتاسيوم لنقص پوتاسيوم الدم. يلاحظ هذا الاختطار خصوصاً عند المسنين، إذ أن مدخول العديد منهم أقل من 50 ملي مول في اليوم (النظام الغذائي الطبيعي 80 ملي مول).


قد يتفاقم نقص الپوتاسيوم بالأدوية الأخرى، مثل: ناهضات المستقبلة بيتا-2 الأدرينية، الثيوفيلين، الكورتيكوستيرويدات، الأمفوتريسين.


يرجح أيضاً نقص پوتاسيوم الدم خلال المعالجة بالمدرات البولية أكثر من فرط ألدوستيرونية الدم سواء الأولية، أو على نحو أكثر شيوعاً الثانوية لمرض كبدي وخيم، فشل القلب الاحتقاني، والمتلازمة الكلائية.


يحدث فقد الپوتاسيوم في الإسهال، القيء، أو ناسور المعى الدقيق. وقد يتفاقم بالمعالجة المدرة للبول.


عندما تستعمل الثيازيدات من أجل فرط ضغط الدم، فلا يوجد ضرورة للوصف الروتيني لإضافة الپوتاسيوم إذا لم تظهر العوامل المؤهبة.


يمكن تقليل نفاد الپوتاسيوم، أو تصحيحه بما يلي:

1. المداومة على مدخول جيد من الپوتاسيوم القوتي (فواكه، عصير الفاكهة، خضر).

2. توليفة دواء مسبب لنفاد الپوتاسيوم مع دواء موفر للپوتاسيوم.

3. استعمال متقطع للأدوية المفقدة للپوتاسيوم مثل الإجازات الدوائية.

4. إضافات الپوتاسيوم: يفضل كلوريد الپوتاسيوم؛ لأن الكلوريد يعد الأنيون الرئيسي المفرغ جنباً إلى جنب الصوديوم عند استعمال المدرات البولية العالية النجاعة. تدافع المدرات البولية الموفرة للپوتاسيوم عموماً عن پوتاسيوم المصل بأسلوب أكثر فعالية من إضافات الپوتاسيوم. تتضمن المستحضرات الأخيرة: أقراص كلوريد الپوتاسيوم ذات الإطلاق المستمر (أقراص پوتاسيوم بطيئة) التي تحوي 8 ملي مول من كلوريد الپوتاسيوم. وأقراص كلوريد الپوتاسيوم الفوارة التي تحتوي 12 ملي مول من الپوتاسيوم، و 8 ملي مول من الكلوريد. إن جميع أشكال الپوتاسيوم مهيجة للسبيل المعدي المعوي، والمريء، وقد تسبب التقرح. يجب أن يحذر المسنين على وجه الخصوص، بعدم تناول الأقراص من دون الماء. ولكن تبتلع دائماً مع كأس كبير من السوائل والجلوس بوضع قائم أو الوقوف.




قد تسبب فرط پوتاسيوم الدم الخطير إذا اشتركت مع إضافات كلوريد الپوتاسيوم، أو أدوية أخرى موفرة للپوتاسيوم بوجود وظيفة كلوية عليلة. مع المراقبة الملائمة، يمكن أن تستعمل على نحو مأمون. إن السيكلوسپورين، التاكروليمس، الإندوميتاسين، وربما مضادات الالتهاب اللاستيرويدية الأخرى قد تسبب فرط پوتاسيوم الدم مع المدرات البولية الموفرة للپوتاسيوم.


  • نقص حجم الدم: قد ينجم عن المعالجة المفرطة. يؤدي الفقدان الحاد للسوائل إلى نقص ضغط الدم الوضعي والدوخة. قد تتطور حالة أكثر مخاتلة من نقص حجم الدم المزمن ولاسيما عند المسنين. بعد المنفعة الأولية، يميل المرضى للنوم والنوام. يرتفع تركيز اليوريا الدموية، وقد ينخفض تركيز الصوديوم. وقد يحدث الفشل الكلوي.


  • الاحتباس البولي: قد يسبب الإدرار البولي الشديد المفاجىء احتباساً بولياً حاداً بوجود انسداد عنق المثانة الناتج عن الضخامة الپروستاتية على سبيل المثال.



قد يسبب توليفة المدر البولي الموفر للپوتاسيوم مع مثبط ACE أيضاً نقص الصوديوم الوخيم، وهو أكثر شيوعاً بالفعل من فرط پوتاسيوم الدم المهدد للحياة.


  • احتباس اليورات: يحدث احتباس اليورات مع فرط حمض اليوريك في الدم، وأحياناً النقرس السريري مع المدرات البولية العالية النجاعة والمعتدلة، لكن هذا التأثير غير هام أو مهمل مع المدرات البولية المنخفضة النجاعة. ثمة آليتان مسؤولتان عن ذلك كما يبدو:

الأولى: إن المدرات البولية تسبب نفاد الحجم، إنقاص الترشيح الكبيبي، وزيادة امتصاص جميع الذوائب في النبيب الداني غالباً بما فيها اليورات.


الثانية: إن المدرات البولية، وحمض اليوريك هي حموض عضوية وتتنافس على آلية نقل مثل هذه المواد من الدم إلى السائل النبيبي.


يبدو أن عوز المغنيسيوم الناجم عن المدرات قلما يكون وخيماً حتى يحرض صورة كلاسيكية من الهيوجة العصبية العضلية والتكزز، ولكن يحدث اضطراب نظم القلب، لاسيما البطينية المنشأ وتستجيب لتعويض المغنيسيوم (8 ملي مول من 50% أيون المغنيسيوم على شكل 4 ملي لتر من سلفات المغنيسيوم تسريباً وريدياً على مدى 10-15 دقيقة تتبع حتى 72 ميلي مول تسريب على مدى 24 ساعة تالية).

  • استتباب الكالسيوم: يزداد فقدان الكالسيوم الكلوي بالمدرات البولية العروية؛ لايعد ذلك من المساوىء الخطيرة بالاستعمال القصير الأمد ويستعمل الفوروسوميد بالفعل في تدبير فرط كالسيوم الدم بعد الإمهاء. قد يكون نقص كالسيوم الدم المديد ضاراً ولاسيما عند المرضى المسنين الذين يميلون للتوازن السلبي للكالسيوم.

على نحو متباين، تنقص الثيازيدات من إفراغ الكالسيوم وقد تؤثر هذه الخاصة على اختيار المدر البولي في الحالات المعوزة الكالسيوم أو الأفراد المصابين بتخلخل العظم، يرتبط استعمال الثيازيد مع نقص اختطار كسر الورك عن المسنين. استعمل التأثير المنقص لكالسيوم البول للثيازيدات بفعالية عند المصابين بفرط كالسيوم البول المجهول السبب، السبب الاستقلابي الأكثر شيوعاً للحصيات الكلوية.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

التآثر

تعزز المدرات البولية العروية (ولاسيما البلعات الوريدية) الانسمام الأذني للأمينوگليكوزيدات والسمية الكلوية لبعض السيفالوسپورينات. تميل مضادات الالتهاب اللاستيرويدية إلى احتباس الصوديوم الذي يعاكس التأثير المدر للبول؛ قد تكتنف الآلية تثبيط تشكل الپروستاگلاندين الكلوي. قد تؤهب المعالجة بالمدر البولي عند المرضى الذين يتناولون الليثيوم لسمية هذا الدواء (يتشارك ازدياد نفاد الصوديوم مع نقص إفراغ الليثيوم). لقد وضعت المرجعية السابقة للمعالجات الدوائية، عندما تتشارك مع المدرات البولية، التي قد تؤدي إلى فرط پوتاسيوم الدم، نقص پوتاسيوم الدم، أو عدم تحمل الگلوكوز.


سوء استخدام المدرات البولية

يأخذ الشذوذ النفسي أحياناً شكل معاقرة (سوء استعمال) المدرات البولية و/أو المسهلات. يرغب الشخص عادةً أن يكون رشيقاً ليصبح أكثر جاذبية، أو قد يكون لديه قهم عصابي. يمكن أن يكون هناك نفاد وخيم للصوديوم والپوتاسيوم، مع ضرر نبيبي كلوي ناجم عن نقص پوتاسيوم الدم المزمن.

المصادر والمراجع

  • P.N. Bennett, M.J. Brown: Clinical Pharmacology, 9th edition 2007.
تمّ الاسترجاع من "https://www.marefa.org/w/index.php?title=مدرات_البول&oldid=2397635"