حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات قنوات الكالسيوم (اختصاراً CCB)، ضادات قنوات الكالسيوم calcium channel antagonists أو ضادات الكالسيوم

حاصرات قنوات الكالسيوم Calcium channel blockers
صف عقاقير
مميزات الصف
الاستخدام	فرط ضغط الدم، اضطراب النظم، الصداع العنقودي
كود ATC	C08
الوصلات الخارجية
MeSH	D002121
In Wikidata

يكتتف الكالسيوم في بدء تقلص الخلايا العضلية الملساء، والخلايا القلبية، وانتشار الدفعة القلبية. تعمل محصرات قنوات الكالسيوم على الخلايا القلبية الناظمة، والنسج الواصلة، والخلايا العضلية الملساء الوعائية. إن الأصناف الثلاثة من محصرات قنوات الكالسيوم تمتلك تأثيرات متشابهة على العضلات الملساء الوعائية في الشجرة الشريانية، ولكن تأثيراتها القلبية مختلفة. إذ يخمد الفينيل ألكيلامين والڤيراپاميل تقلص عضلة القلب أكثر من باقي الأدوية، ويبطىء كل من الڤيراپاميل، والبنزوثيازيپين، والديلتيازم التوصيل في العقدة الجيبية الأذينية، والعقدة الأذينية البطينية.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الكالسيوم والخلايا القلبية

يزول استقطاب الخلايا العضلية القلبية بصورة طبيعية بالدخول السريع لأيونات الصوديوم، يتبعها دخول بطيء لأيونات الكالسيوم عبر قنوات الكالسيوم (النمط-L) وينتج عن ارتفاع أيونات الكالسيوم الحرة داخل الخلايا تفعيل الآلية التقليصية.

تعتمد كثيراً الخلايا الناظمة في العقدة الجيبية الأذينية والأذينية البطينية على الدخول البطيء لأيونات الكالسيوم من أجل سعتها على التفريغ العفوي كما في تلقائيتها.

تثبط محصرات قنوات الكالسيوم الكالسيوم عبر القنوات الغشائية، وتكون النتيجة إخماد القلوصية في خلايا عضلة القلب، وأما النتيجة في الخلايا الناظمة فهو كبت نشاطها التلقائي. لذا قد تمتلك أفراد هذه المجموعة تأثيراً سلبياً على أفعال التقلص العضلي القلبي والميقاتية. قد تُفصل هذه الأفعال، غالباً ما يفعل النيفيپيدين بتراكيزه العلاجية بصفة استثنائية على القنوات الأيونية غير القلبية، ولايمتلك نشاطاً مفيداً مضاداً سريرياً لاضطراب النظم القلبي، بينما يفيد الڤيراپاميل كمضاد لاضطراب النظم.

 الڤيراپاميل

عمره النصفي ٤ ساعات، وهو موسع للأوعية مع بعض التأثير الموسع للأوردة. ويمتلك أيضاً أفعالاً سلبية واسعة على التقلص القلبي والميقاتية. يعطى للمصابين ثلاث مرات يومياً كقرص اعتيادي، أو مرة واحدة يومياً كمستحضرات ذات إطلاق مستمر.

يحب أن لا يعطى للمصابين ببطء قلبي، أو إحصار القلب من الدرجة الثانية أو الثالثة بسبب تأثيراته السلبية على الخلايا الموصلة والتقلصية العضلية القلبية. ويجب أن لا يعطى للمصابين بمتلازمة وولف باركنسون - وايت لتفريج الرفرفة الأذينية والرجفان، يزيد الأميودارون والديجوكسين الإحصار الأذيني البطيني.

يزيد الڤيراپاميل تراكيز الكينيدين الپلازمية، لذا قد يسبب هذا التآثر نقص ضغط الدم الخطير.

يطيل الڤيراپاميل التوصيل والحِران في العقدة الأذينية البطينية، ويخمد سرعة التفريغ من العقدة الجيبية الأذينية. أما إذا لم يكن الأدينوسين متوافراً، فيكون الڤيراپاميل بديلاً جذاباً جداً لإنهاء تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي ذي المركب الضيق.

يجب أن لا يعطى الڤيراپاميل وريدياً للمرضى المصابين باضطراب النظم التسرعي ذي المركب العريض إذ قد يكون مميتاً، ولكن مع العناية قد يكون مأموناً عند هؤلاء المصابين بتسرع القلب ذي المركب الضيق.

تتضمن التأثيرات الضائرة: الغثيان، والإمساك، والصداع، والتعب، ونقص ضغط الدم، والبطء القلبي، والحصار القلبي.

 الخلايا العضلية الملساء الوعائية

يتطلب تقلص هذه الخلايا تدفق الكالسيوم لداخل الخلية عبر غشاء الخلية. يحدث ذلك عبر القنوات الأيونية التي تكون نوعية جداً تجاه الكالسيوم وتدعى قنوات الكالسيوم البطيئة؛ لتميز عن القنوات السريعة التي تسمح بدخول الصوديوم وخروجه.

يسمح تفعيل قنوات الكالسيوم من خلال جهد الفعل بدخول الكالسيوم إلى داخل الخلايا، يتبع ذلك أحداث متوالية ينتج عنها تفعيل الپروتينات القلوصة، أي الأكتين والميوسين اللذان يقصران اللييفة العضلية، ويقلصان العضلة الملساء.

ينطلق الكالسيوم خلال الارتخاء من اللييفة العضلية، ولما كان لايخزن في الخلية، فهو يخرج ثانيةً عبر القناة.

تثبط محصرات قنوات الكالسيوم (تدعى أيضاً دخول الكالسيوم) مرور الكالسيوم عبر قنوات الكالسيوم الغشائية المعتمدة على الڤولطاج من الصنف L (فتح مديد) في العضلة القلبية، والنسج الموصلة، والعضلات الملساء الوعائية، وتنقص توافر الكالسيوم داخل الخلايا، وتسبب ارتخاءً عضلياً.

 أصناف محصرات الصوديوم

ثمة ثلاثة أصناف متميزة بنيوياً من محصرات قنوات الصوديوم، وهي:

• ثنائي هيدروپيريدين (مستحضرات عديدة).
• فينيل أليكلامين (ولاسيما الڤيراپاميل).
• بنزوثيازيپين (ديلتيازيم).

يمكن شرح الفروق بين التأثيرات السريرية جزئياً، من خلال ارتباطها مع أجزاء متفرقة من قنوات الكالسيوم (النمط L).

تعد جميع أفراد هذه المجموعات موسعات وعائية، ويمتلك بعضها فعلاً مؤثراً سلبياً على التقلص العضلي القلبي، وعلى الميقاتية عن طريق الخلايا الناظمة وتخمد النسيج الموصل.

تنجم المنفعة العلاجية لمحصرات الكالسيوم في معالجة فرط ضغط الدم والذبحة الصدرية على نحو رئيسي عن فعلها كموسعات وعائية. وقد أعطى فعل محصرات الكالسيوم لاثنائي پيريدين دوراً إضافياً كمضادة لاضطراب النظم القلبي الصنف الرابع.

 الحرائك الدوائية

إن محصرات قنوات الكالسيوم ذات امتصاص جيد عموماً في السبيل المِعَدي المعوي، ويعتمد توافرها البيولوجي المجموعي على مدى الاستقلاب بالعبور الأولي في الأمعاء والكبد والذي يختلف بين الأدوية. تخضع جميعها للاستقلاب إلى منتجات أقل فاعلية بالدرجة الأولى بالسيتوكروم p-450CYP3A، الذي يشكل مصدراً للتآثر مع الأدوية الأخرى بالتحريض، والتثبيط الإنزيمي كما كان فعلها ينتهي بالاستقلاب، لذا فأن ضبط الجرعة عند المصابين بعلة في وظيفة الكلية يكون قليل الأهمية أو غير ضروري.

 دواعي الاستعمال

• فرط ضغط الدم: أملوديپين، إيزراديپين، نيكارديپين، نيفيپيدين، ڤيراپاميل.

• الذبحة الصدرية: أمليوديپين، ديلتيازيم، نيكارديپين، ڤيراپاميل.

• اضطراب نظم القلب: ڤيراپاميل.

• داء رينو: نيفيپيدين.

• الوقاية من الضرر العصبي الإقفاري التالي للنزف تحت العنكبوتية: نيموديپين.

 الأنواع

حاصرات قنوات الكالسيوم

الدواء	الجرعة	الاستعمالات	الأعراض الجانبية
النيفديپين Nifedipine (پروكارديا، أدالات)	90 ملگ كحد أقصى في اليوم لارتفاع ضغط الدم و180 ملگ أقصى حد للذبحة الصدرية	ذبحة صدرية، ارتفاع ضغط الدم	صداع، خمول، غثيان، انخفاض الضغط، انخفاض الپوتاسيوم.
الألموديپين Amlodipine (نورڤاسك)	10 ملگ كحد أقصى في اليوم الواحد	ذبحة صدرية، ارتفاع ضغط الدم	صداع، خمول، نعاس، عجز جنسي، آلام في العضلات
الفلوديديپين Felodipine (پلنديل)	10 ملگ كحد أقصى في اليوم الواحد	ارتفاع ضغط الدم	صداع، خمول، غثيان، آلام في العضلات، تهيج المجاري التنفسية العليا.
النيموديپين Nimodipine (نيموتوپ)	60 ملگ كل أربع ساعات لمدة 21 يوم	خلال 96 ساعة من النزيف الدماغي لغرض تقليل الآثار العصبية للنزيف	صداع، غثيان، تشنج في العضلات، تهيج جلدي.
الدلتايزيم Diltiazem (كارديزيم)	480 ملگ كحد أقصى في اليوم للذبحة الصدرية وارتفاع الضغط، و 5 - 15 ملگ في الساعة لمدة أقصاها 24 ساعة لعلاج ارتجاف الأذينين	ذبحة صدرية، ارتفاع الضغط، ارتجاف الأذينين	صداع، خمول، إبطاء ضربات القلب، غثيان
الڤراپاميل Verapamil (ڤراميل، ڤيراب، كالان)	480 ملگ كحد أقصى في اليوم للذبحة الصدرية وارتفاع الضغط وعدم انتظام ضربات الأذينين في القلب	ذبحة صدرية، ارتفاع الضغط، ارتجاف الأذينين المزمن	صداع، خمول، إبطاء ضربات القلب، غثيان.
الفلونارزين Flunarizine (سيپيليم)	10 ملگ كحد أقصى في اليوم	وقاية من نوبات الصداع النصفي، علاج اضطراب التوازن الناتج من مشاكل الأذن الداخلية	خمول، ازدياد في الوزن، زيادة الشهية.

 التأثيرات الضائرة

قد يحدث الصداع، والبيغ Flushing، والدوخة، والخفقان، ونقص ضغط الدم أثناء الساعات الأولى من الجرعة حيث يزداد التركيز الپلازمي بعد جرعة أولية عالية أو متزايدة بسرعة.

قد تتطور أيضاً وذمة الكاحل، وقد ينجم ذلك عن ارتفاع الضغط داخل الشعيرات؛ نتيجة للتوسع الانتقائي المحدث بمحصرات الكالسيوم في الشريانات قبل الشعيرات. لذا فالوذمة ليست نتيجة احتباس الصوديوم، وبالتالي لايمكن تفريجها بالمدرّ البولي ولكنها تختفي بعد الاستلقاء طول الليل. يمكن أن تخفف الوذمة نظرياً بمشاركة محصرات قنوات الكالسيوم مع موسع وعائي آخر واللذي يكون أكثر فعالية (من محصرات قنوات الكالسيوم) في ارتخاء الوريدات خلف الشعيرات مثل، النترات أو مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

قد يحدث بطء قلبي، واضطراب نظم قلبي. تتضمن التأثيرات المِعَدية المعوية حدوث الإمساك، والغثيان، والقيء، والخفقان، والنوام.

ثمة بعض الاهتمام من أن محصرات قنوات الكالسيوم الأقصر فعلاً قد تؤثر على نحو ضائر في اختطار احتشاء عضلة القلب، والموت القلبي. تستند هذه البينة على دراسة الحالات والشواهد التي لاتستطيع الإفلات من الإساءة لبعض المرضى، مثل تفاقم فرط ضغط الدم، أو الذبحة الصدرية عند المرضى الذين يتناولون محصرات قنوات الكالسيوم. عُززت المأمونية والنجاعة لهذا الصنف بالموجودات الحديثة لزوج من المقارنات الاستباقية مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

 التآثر

التآثر الدوائي عديد جداً. تستقلب الأدوية في هذه المجموعة على نحو شامل عموماً، ولذا ثمة اختطار في تناقص تأثيرها عند مشاركتها مع المحرضات الإنزيمية مثل الريفامپين، ويزداد تأثيرها بمثبطات الإنزيم مثل السيمتدين.

تُنقص محصرات قنوات الكالسيوم بالمقابل التصفية الپلازمية للعديد من الأدوية بآليات تتضمن تأجيل تعطيلها الاستقلابي. تكون النتيجة على سبيل المثال بأن الديلتيازم، والڤيراپاميل يسببان ازدياداً في التعرض للكربامازيپين، والكينيدين، والستاتينات، والسيكلوسپورين، والميتوپرولول، والثيوفيلين، ومثبطات الپروتياز (HIV).

يزيد الڤيراپاميل التركيز الپلازمي للديجوكسين، وربما من خلال التدخل بإفرازه الصفراوي. قد تفاقم محصرات المستقبلة بيتا الأدرينية الإحصار الأذيني البطيني، والفشل القلبي. يزيد عصير الگريب فروت من التركيز الپلازمي لثنائي هيدروپيريدين (عدا الأملوديپين) والڤيراپاميل.

 النيفيديپين

(العمر النصفي ساعتان)، وهو النمط البدئي من ثنائي هيدروپيريدين. يوسع بإسلوب انتقائي الشرايين، وبدرجة أقل تأثيراً الأوردة، وهو ذو تأثير سلبي في التقلص القلبي، وتأثير سلبي في الميقاتية أقل من الڤيراپاميل. ثمة مستحضرات من النيفيديپين تعطى بجرعة واحدة يومياً ذرى وأغوار تركيزية پلازمية صغرى، وقد تنتج التأثيرات الضائرة عن التموج السريع في التراكيز القليلة أيضاً. لقد استعملت طرق مختلفة لتطيل إيتاء الدواء، وتسهل التكافؤ البيولوجي بين هذه المستحضرات. يجب أن يحدد الذين يصفون الدواء الاسم التجاري الذي يصرف به الدواء.

قد تتضمن التأثيرات الضائرة لمحصرات قنوات الكالسيوم القصيرة المفعول مخاطر تنشيط الجملة الودية في كل مرة تؤخذ فيها الجرعة. يتراوح مجال جرعة النيفيديپين ما بين ٣٠ - ٩٠ ملي غرام يومياً. قد يحدث بالإضافة للتأثيرات الضائرة المذكورة أعلاه، حيث تحدث ضخامة اللثة.

قد يؤخذ النيفيديپين تحت اللسان عبر عضّ المحفظة وعصر محتوياتها تحت اللسان. ويبقى الامتصاص في الحقيقة كبيراً من المعدة بعد هذه المناورة. يجب ألا يستعمل في فرط ضغط الدم الإسعافي؛ لأنه قد يسبب تناقص الضغط الدموي غير المتوقع، وأحياناً يسبب نقص التروية الدماغية كثيراً.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الأملوديپين

له عمر نصفي (40 ساعة) يعد كافياً للحصول على نفس المنافع التي لتركيبة النيفيديپين المديد دون أن يتطلب ذلك تركيبة خاصة. إن ترابطه البطيء مع القنوات - L وطول مدة فعله يجعلانه غير ملائم لإنقاض ضغط الدم الإسعافي الذي يحتاج لإحكام الجرعة المتواترة.

ومن ناحية أخرى، فإن ترك جرعة فائتة أحياناً له عواقب قليلة. يختلف الأملوديپين عن جميع ثنائيات الهيدروپيريدين بكونه مأمون الاستعمال عند المصابين بفشل القلب.

 ديلتيازيم

عمره النصفي 5 ساعات، يعطى ثلاث مرات يومياً أو مرتين أو مرة باليوم، إذا وضع ضمن مستحضر مستمر الإطلاق. يسبب إخماداً عضلياً قلبياً أقل، ويتيح التوصيل البطيني الأذيني أكثر من الڤيراپاميل، ولكن يجب أن لايستعمل بوجود بطء قلبي، أو إحصار قلبي من الدرجة الثانية والثالثة، أو بوجود متلازمة العقدة الجيبية المرضية.

 إيزراديپين

عمره النصفي 8 ساعات، يعطى مرتين أو مرة يومياً (يشبه النيفيديپين).

 نيكارديپين

عمره النصفي 4 ساعات، يعطى ثلاث مرات يومياً.

 النيموديپين

يمتلك النيموديپين فعلاً موسعاً وعائياً دماغياً معتدلاً، قد ينجم نقص التروية الدماغية، والنزف تحت العنكبوتية جزئياً من التشنج الوعائي.

تشير البينة من تجربة سريرية باستعماله بعد النزف تحت العنكبوتية، إذ ينقص من احتشاء الدماغ (الوقوع والانتشار) على الرغم من أن المنفعة صغيرة، وقد أدى غياب أي بدائل أكثر فعالية إلى الإعطاء الروتيني للنيموديپين (60 ملي غرام) كل أربع ساعات لجميع المرضى في الأيام الأولى التالية للنزف تحت الجافية. لم تذكر منفعة له في التجارب المشابهة التي تتبع أشكالاً أخرى من السكتة.

 المصادر والمراجع

• P.N. Bennett, M.J. Brown: Clinical Pharmacology, 9th edition 2007.