الفصال العظمي
الفصال العظمي (Osteoarthritis) هو أكـبر تحد من بين كل الأمـــراض الروماتيزمية والذي سوف يصيب كل فرد منا لو امتدت بنا الحياة و في هذا الاستقصاء الحديث (Survey)وجد أن ربع المرضى تقريبا والذين تـم توصيفهم كمعوقين كان ذلك بسبب مشاكل فـي الجهـاز العضلــي الهيكلـي Musculoskeletal system ومعظم هؤلاء الأشخاص كانوا يعانـون مـــن روماتيزم الأنسجة الرخوة ومشاكل الفصال العظمي إن الفصال العظمـي سوف يزداد بدرجة كبيرة في كبار السن كلما تقدمنا في الألفية الثالثة
 | |
|---|---|
| ICD-10 | M15.-M19., M47. |
| ICD-9 | 715 |
| OMIM | 165720 |
| DiseasesDB | 9313 |
| MedlinePlus | 000423 |
| eMedicine | med/1682 orthoped/427 pmr/93 radio/492 |
| MeSH | D010003 |
لقد أظهرت مسوحات سكانية أجريت في المملكة المتحدة وكندا انتشارا واسعا للإعاقة المرتبطة بالفصال العظمي الذي نتج عن آلام المفاصل والذي أدى إلى إعاقة في الظهر أو العنق تحدث أمراض الجهاز العضلي الهيكلي أعراضا في حوالي 30 من الكنديين وتحد من نشاط 10 منهم وتفترض بعض الدراسات المجتمعية أن 20 مـن النساء تقريبا بين سن 65-45 سنة لديهن فصال عظمي سريري واضح وأن 50 من النساء فوق سن 65 سنة لديهن إعاقة نتيجة لالتهاب المفاصل ومن المقدر أن ترتفع انتشار الإعاقة المرتبطة بمرض التهاب المفاصل (Arthritis) بدرجة كبيرة في العقدين القادمين في سكاننا المسنين . تعتبر تكاليف الفصال العظمي في المجتمع عالية بدرجة مهمة ويذهب جزء من هذه التكلفة لتمويل الأعداد المتزايدة من المرضى المحتاجين لاستبدال مفاصل الفخذ والركبة وهذه العملية تأخذ وبسرعة مكان عمليات المجازة التاجية(Coronary bypass) من حيث أكثر العمليات التي تجرى شيوعا وهذه الموضوعات أي كثرة الحالات والإعاقة الناتجة عن هذا المرض والتكاليف المتزايدة بطريق مباشر أوغير مباشر تتطلب تركيزا أكبر على الفصال العظمي من قبل مخططي الرعاية الصحية.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
سببيات المراضة(Etio-pathogenesis)
لقد تغيرت نظرتنا في العقد الماضي لتركيب ووظيفة الغضروف تغيرا مهما فأصبحنا نعتبر عملية المرض في الفصال العظمي على أنها طريقة بناء أكثر منها طريقة تنكس (Degeneration) فمن المعروف الآن أن الغضروف عبارة عن نسيج حيوي مصنوع من النوع الثاني من ألياف الكولاجين والبروتيوجليكان وخلايا غضروفية وماء وفي الحقيقة يمثل الماء نسبة تصل من 80 إلى 90 من الغضروف ومن هذا فإن عبارة إننا نمشي على الماء صحيحة لحد ما إن جزيئات البروتيوجليكان التي تميل إلى اجتذاب الماء هي في الواقع الجزيئات الكبيرة التي تملأ فراغ المطرق (Matrix) ولذلك تسمح لغضروف المفصل بتغيير شكله بطريقة انعكاسية مرتجعة (Reversible deformation) ويظهر شكلا 2 و3 غضروفا متأثرا بالفصال العظمي وغضروفا سليما .
العوامل الكيميائية الحيوية
إن الغضروف في حالة تغيير مستمر والخلايا الغضروفية الخلايا الوظيفية الأساسية في الغضروف تتأثر بالسيتوكينات (Cytokines) الـتي تنتــج أساسا من الأنسجة الزليلية للمفاصل المجاورة ويستطيــع عــدد مــن الإنزيمات التي تعرف بالبروتينازات المعدنيـة (Metallo-proteinases) تحطيم الغضروف والكولاجين والبروتيوجليكانات وهذه الإنزيمات تطل ق من خلايا الأنسجة الضامة في صورة غير منشطة ويوجد داخل السائل الزليلي للمفصل بعض من مثبطات هذه الإنزيمات بصورة طبيعية وهــذه المثبطات تتحد مع الإنزيمات المنشطة بقوة وتحد من نشاطها وقـد تكــون هــذه المثبطات الطبيعية معوزة في مرض الفصال العظمي.
العوامل الميكانيكية الحيوية
قد تلعب أيضا العوامل الميكانيكية الحيوية (Biomechanical) دورا في سببيات المراضـة في الفصـال العظمي فقد كانـت القـوى الطبيعية الناتجة عن تغيير غير طبيعي في شكل المفصل أو عن الإجهاد المفروض على المفاصل تعتبر لأعوام طويلة ذات دور هام في إحداث الفصـال العظمـي وقد تعمل هذه العوامل على الغضروف بصورة مباشرة أو بصورة غيـر مباشرة عن طريق حث إطلاق عدد من العوامل الأخرى مثل السيتوكينات (Cytokines).
عوامل الخطورة
لقد تم حديثا معرفة عدد من عوامل الخطورة (Risk factors) لمرض الفصال العظمي في بعض المفاصل وتعمل عوامل الخطورة للفصال العظمي بطريقتين الأولى عن طريق إحداث تأهب عام للمرض والثانية تؤدي إلى تحميل ميكانيكي ـ حيوي غير طبيعي على مكان معين من المفصل وعوامل الخطورة هذه مبينة في إطار رقم (1) ـ وقد أظهرت دراسة فرامنجهام في الولايات المتحدة أن الفصال العظمي للركبة نتيجة السمنة قد يبدأ قبل 30 عاما من حدوثه وأن بعض الوظائف التي تتطلب ثني الركبة لفترة طويلة أو تحميلا ميكانيكيا زائدا عليها هي أيضا عوامل خطورة في حدوث الفصال العظمي للركبة وعوامل الخطورة هذه مهمة في تحديد دراسات التدخل في المستقبل. ومن المدهش أن يكون للارتباط السلبي بين تخلخل العظام(Osteoporosis) والفصال العظمي (Osteoarthritis) علاقة هامة فقد يكون من الممكن أننا بزيادة كثافة العظام في كبار السن نكون قد أسرعنا في عملية تنكس مفاصل الفخذ والركبة. وتفترض الدراسات الوبائية (Epidemiological studies) أيضا أن هناك اختلافات هامة فيما يتعلق بعوامل الخطورة والمستقبلية بين المفاصل المختلفة وعلى سبيل المثال فإن الفصال العظمي لمفصل الركبة مرتبط ارتباطا قويا بالسمنة بينما لا نجد ذلك في مفصل الفخذ.
إطـــار (1) : عوامـــــل الخطــــورة فــي الفصـــال العظمـــي
العوامل الوراثية يوجد رابط عائلي قوي في الفصال العظمي خصوصا في النساء اللاتي لديهن فصال عظمي في اليد مع وجود عقد والإصابة العامة للمفاصل يؤدي عيب وراثي شاذ في الكولاجين لظهور مبكر للفصال العظمي بالعائلات.
الإصابة يوجد ارتباط قوي بين إصابة المفصل وظهور الفصال العظمي في الركبة واليد.
السمنة ترتبط السمنة غالبا بالفصال العظمي للركبة وبدرجة أقل في اليدين.
الاستخدام الوظيفي الزائد من الممكن أن يرتبط الاستخدام الوظيفي الزائد بالفصال العظمي للركبتين واليدين والفخذين.
عوامل ميكانيكية تؤدي التشوهات وسوء التنضيد (Mal-alignment) إلى حدوث الفصال العظمي في الطرفين السفليين.
تأثيرات هرمونية يقترح وجود تأثير هرموني وذلك بسبب سيادة الفصال العظمي في النساء وتكون بداية المرض غالبا بعد سن الإياس كما توجد كذلك علاقة سلبية مثيرة للاهتمام مع تخلخل العظام.
الملامح الإكلينيكية
إن الملامح الإكلينيكية للفصال العظمي هي في الأساس ألم وتيبس وتشوه وفي النهاية إعاقة. ويعتمد تقسيم أنواع الفصال العظمي على.
- نوع المفاصل المصابة. - عدد المفاصل المصابة. - وجود ترسيب بل وري (Crystal) |مرض بيروفوسفات الكالسيوم (Calcium pyrophosphate) أو مرض الأباتيت Apatite disease . - وجود ملامح إكلينيكية للالتهاب.
ومن أفضل الأنواع المعروفة للفصال العظمي هو الفصال العظمي الأولي العام والذي يتميز بالآتي:
- إصابة المفاصل المتعددة بين سلاميات الأصابع. - وجود عقد هيبردين (Heberden's nodes) التي تصيب المفاصل الطرفية وعقد بوشار (Bouchard's nodes) التي تصيب المفاصل القريبة بين سلاميات الأصابع. - رجحان تأثيره على الإناث. - أقصى إصابة له في فترة متوسط العمر. - وظائف اليد تكون جيدة. - يؤهب لإصابة مفصل الفخذ والركبة والفقرات بالفصال العظمي. - الاستعداد العائلي.
ومن المفاصل الرئيسية الأخرى التي تتأثر بالفصال العظمي هي المفصل الأول بين سلاميات القدم ومفصل الفخذ والركبة. وهو ينتشر بدرجة خاصة في هذه المفاصل في كبار السن ولكن التنبؤ به مختلف ويعتمد على الجزء المصاب من المفصل وقد تكون الإصابة من ناحية واحدة أو ناحيتين. ويمكن تقسيم الفصال العظمي لمفصل الفخذ إلى مجموعات ثانوية (Subsets) هي علوي جانبي وإنسي وحلقي وكذلك يمكن تقسيم الفصال العظمي لمفصل الركبة إلى مرض القسم الإنسي الجانبي ومرض المفصل الظنبوبي الفخذي أو مرض المفصل الفخذي الرضفي وكل من هذه الحالات قد تتصرف بطريقة مختلفة من ناحية بداية المرض وتقدمه على الرغم من أن العملية المرضية هي نفسها. وقد تكون هناك إصابة سابقة لأعوام كثيرة مضت في حالة الفصال العظمي للركبة وقد تصاب بعض المفاصل الأخرى الكبيرة بالفصال العظمي بما فيها مفصل الكتف والكاحل ولكن لابد أن توضع بعض الأسباب الأخرى في الاعتبار إذا كانت هذه المفاصل هي البذرة الأساسية للمرض.
- من المنظور الإكلينيكي من المهم أن نعرف أن كثيرا من المرضى لديهم أعراض خفيفة فقط ومرتبطة بتغيرات شعاعية بسيطة ويعاني بعض المرضى من تقدم بطيء مع فترات نشاط التهابي متقطعة بينما القلة منهم لديهم تقدم سريع مع أعراض شديدة مستمرة وإعاقة متقدمة وعلى العموم فإن الفصال العظمي هو مرض مرحلي يتسم بفترات من النشاط وفترات من الخمول الإكلينيكي وقد تدخل المفاصل المختلفة مراحل مختلفة من تطور المرض في نفس الوقت وفي نفس المريض وقد تسكن الأعراض أو يمكن التحكم فيها حتى مع وجود تغيرات شعاعية متقدمة - وهناك حقيقة مهمة وهي أن كلا من الإعاقة الشعاعية والإكلينيكية قد ظهرتا في بعض المرضى الذين يعانون من فصال عظمي بمفصل الفخذ والركبة ويبدو أن تطور الفصال العظمي أسرع في مفاصل الإبهام والأصابع وأبطأ في مفصل الركبة
وتكون عقد هيبردين وبوشار مؤلمة جدا في البداية وترتبط بملامح الالتهاب مثل الاحمرار والتورم وارتفاع درجة الحرارة وبعد فترة قد تطول لشهور فإن الالتهاب يبدأ في الانحسار ولا تحدث مشاكل أخرى باستثناء التشوهات التي تحدث في المفاصل بين السلاميات وتحدث عادة أعراض الفصال العظمي حول العقد الخامس من العمر وما فوق وترتبط غالبا سورة الأعراض بعارضة إصابة بسيطة أو فترة زمنية من الاستخدام النسبي الزائد
الاستقصاءات
إن الفصال العظمي يتم تشخيصه إكلينيكيا ومن الممكن أن يتم إثباته عن طريق التصوير بالأشعة السينية ومن المهم أن نتذكر أن هناك علاقة ضعيفة بين الملامح الإكلينيكية والملامح الشعاعية ومن المنظور البحثي تتم الآن دراسة عدد كبير من الواسمات الكيميائية الحيوية وتقنيات التصوير الشعاعي لكي يتم تقييم الفصال العظمي بدقة وقد تم استخدام تقنيات التصوير مثل فائق الصوت والأشعة السينية المكبرة والتصوير بالأشعة الومضانية (Scintigraphy) لكي تعطى صورة أفضل للغضروف وما تحته من عظام ويعطينا منظار المفصل المصغ ر وباستخدام منظار المفصل الرفيع الجديد للرؤية المباشرة لسطح الغضروف ومن الممكن في المستقبل أن يعطينا وسيلة لتقييم تقدم المرض ولكن لا توجد دواع في الوقت الراهن لاستخدام تقنيات التصوير هذه في التشخيص السريري.
المستقبلية (Prognosis)
لا بد من التأكيد على أنه برغم أن الفصال العظمي مرض يتقدم ببطء فإن بعض المرضى قد يظهرون بعض التحسن ويكون التقدم الشعاعي بطيئا نوعا ما خاصة في الفصال العظمي للركبة وقد تصل نسبة مرضى الفصال العظمي الذين لايظهر عليهم تقدم مرضي على مدار أكثر من عشر سنوات من المتابعة إلى 50 فقط ولابد من إعادة التأكيد بأن الغضروف المفصلي هو نسيج حي في حالة مستمرة من التنكس والبناء.
العلاج
الوسائل غير الدوائية
في البداية لا بد من محاولة بسيطة للتدخل بطرق غير دوائية (Non-pharmacological) ولابد من تعديل أنشطة المريض في العمل أو في المنزل ولكن يجب أن تستعمل هذه الوسائل بحساسية نوعا ما.
- قد يساعد استخدام مساعد المشي في اليد المقابلة في تقليل الألم على المفصل حامل الوزن ويحسن وظيفته إن الانتباه الجيد لأحذية القدم مهم وقد يفيد استخدام إسفين الكعب أو فرش نعل الحذاء في تقليل التحميل على المفاصل المصابة وفي المرضى الذين يعانون من الآلام بالركبة فإن وضع لصقة على الرضفة أو استخدام دعامة للركبة قد يفيدان في بعض الأحيان وقد يستخدم تقويم اليد لتقليل الألم حول مفاصل معينة وتحسين قبضة اليد ووظيفتها. وقد يستفيد مرضى الفصال العظمي من زيارة المركز المحلي لخدمات العلاج الوظيفي الذي يمدهم بمدخل إلى مجال من الأجهزة المنزلية التي يمكن أن تمنع أو تقلل الألم وتمكن المرضى من استمرار نشاطاتهم اليومية بما فيها ممارسة الرياضة والهوايات.
تدريب المريض
يوجد الآن إدراك متنام لأهمية تدريب المريض ومجموعات المساعدة الشخصية للناس المصابين بالفصال العظمي وتعطي هذه البرامج معلومات عن المرض وعواقبه وعلاجه ويمكن بسهولة تعديل هذه البرامج للأشخاص كبار السن يلعب العاملون في المهن الصحية المساعدة مثل المعالجين الطبيعيين أو المعالجين المهنيين دورا مهما في تعليم المريض وهذه البرامج التعليمية غالبا ما تكون نشاطا جماعيا والتي تقدم دعما ذاتيا للمرضى أنفسهم. ولقد وجد أن مجرد الاتصال المنتظم عن طريق الهاتف يقلل الألم في مرضى الفصال العظمي وغالبا ما يشعر المريض الذي هو على معرفة جيدة بالمرض بكثير من الثقة تجاه هذا المرض ويظهر موقفا إيجابيا أكثر تجاهه ويجد من السهل عليه أن يتعايش مع فترات الألم وتدهور وظيفة المفصل.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
إنقاص الوزن
إنقاص الوزن دائما صعب ويكون أكثر صعوبة عندما يمنع الألم في المفاصل حاملة الوزن من ممارسة الرياضة وتمثل السمنة عامل خطورة في ابتداء الفصال العظمي الذي يؤدي إلى تدهور للمرض في الصور الشعاعية بسرعة كبيرة خاصة في مفاصل الركبة بمجرد حدوث الفصال العظمي وهذا يجب أن يكون من أهم الأسباب لتشجيع المرضى على الوصول إلى وزن جسم مثالي والمحافظة عليه ابتداء من منتصف العمر وما فوق.
ممارسة الرياضة
إن برامج التمارين العامة التي تساعد في بناء عضلات معينة مثل رباعية الرؤوس (Quadriceps) التي تقوي الركبتين أو عضلات جدار البطن التي تقوي الظهر يمكن أن يعل مها في البداية المعالجون الطبيعيون للمرضى وبعد ذلك يقوم بها المريض بنفسه بصورة يومية _ يجب على الممارسين العامين أن يختبروا مدى الاستجابة لهذه التمارين الرياضية حيث تختبر الاستجابة مع العلاج فقط ويمكن لمستوى متقدم من تمارين اللياقة إن أمكن القيام بها أن يقلل من آلام المفاصل وتحسن مستوى الطاقة في مرضى الفصال العظمي وتأتي المكاسب الإضافية لنقص الوزن وكفاءة الجهاز القلبي الوعائي معها. يستفيد كثير من المرضى من العلاج المائي والتمارين في حمام دافئ التي هي مكملات مختارة أو بدائل للعلاج الطبيعي التقليدي ويوصى أيضا بنشاطات أخرى مثل المشي ولعب الجولف وممارسة اليوجا.
وسائل أخرى (Other strategies)
إن الحث العصبي الإلكتروني عبر الجلد (Transcutaneous Electrical Neural Stimulation; TENS) والإبر الصينية وفائق الصوت وكذلك العلاج الحراري كل ذلك له قدرة محدودة في علاج الفصال العظمي ولكن بعض المرضى سوف يصادف تأثيرا إيجابيا خاصة لو أعطيت هذه العلاجات قبل ممارسة التمارين الرياضية كذلك المساندة العاطفية من الأقارب والأصدقاء مهمة أيضا لأن الألم المزمن من الممكن أن يمثل استنزافا بدنيا وعاطفيا كبيراً. ولابد أن نستكشف العوامل النفسية في الأشخاص الذين لديهم تهيج في أعراض الفصال العظمي إن الوسائل الفنية لإرخاء العضلات وعلاج الإجهاد واستراتيجيات التكيف الأخرى من الممكن أيضا أن تفيد بشكل خاص في تقليل الألم.
العلاج الدوائي
مسكنات الألم
لقد تغير العلاج الدوائي للفصال العظمي بدرجة كبيرة خلال العقد الماضي مع التقدير الكبير لذلك حيث أن مسكنات الألم باراسيتامول لو أعطيت بانتظام من الممكن غالبا أن تكون مفيدة مثل مضادات الالتهاب غير السيترويدية (NSAID's) في علاج الألم ولو كان الاستخدام المنتظم للباراسيتامول غير كاف فإن خليطا منه مع الكودايين أو الدكستروبروبوكسيفين(Dextropropoxyphene) من الممكن أن تكون مفيدة على الرغم من أن هذه التركيبات قد ترتبط بزيادة مهمة في التفاعلات الجانبية مثل الإمساك والدوخة والنعاس وزيادة مخاطر السقوط خاصة في كبار السن يفيد الباراسيتامول غالبا من الوقاية طالما استخدم بانتظام ويستطيع المريض أن يتناوله قبل ممارسة الأنشطة التي تسبب له الألم عادة مثل المشي أو ممارسة الرياضة وقد ظهر أيضا أن الباراسيتامول يقلل من الاحتياج وكذلك من جرعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وعندما يستخدم معها في مركب فإن تأثيره على إزالة الألم يكون أكبر من استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لوحدها.
مضادات الالتهاب غير السترويدية
بالرغم من حقيقة أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID's) ترتبط بزيادة حدوث آثار جانبية في الجهاز المعدي ـ المعوي فإنها لاتزال مهمة جدا لتقليل الألم والتيبس والإعاقة في نسبة من المرضى الذين لديهم فصال عظمي على درجة كبيرة من الالتهاب وهؤلاء المرضى لايمكن دائما معرفتهم بوضوح لكن من الممكن أن يكون لديهم تورم بالمفصل ويشتكون من تيبس زائد ولو لم تستطع مسكنات الألم البسيطة والوسائل غير الدوائية إزالة الأعراض فعندئذ يجب أن توضع في الاعتبار مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وفي هؤلاء المرضى يجب أن تؤخذ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة زمنية قصيرة نوعا ما ويجب أن تجرى محاولات على فترات منتظمة لتقليل الجرعة أو وقفها كلية.
ليس هناك شك في أن المرضى كبار السن لديهم خطورة أكبر لحدوث تسمم بالجهاز المعدي _ المعوي أو الكلوي ولابد للمرضى كبار السن الذين تقرر لهم العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية أن يتم تقييمهم بعناية من ناحية التفاعلات الجانبية كما هو موضح في الإطار رقم(2) ارشادات لاستخدام مضادات الالتهابات غير الستيرويدية في كبار السن _ ولابد لكبار السن أن يكون مستوى الكرياتينين بالدم لديهم طبيعيا وأن يتم إعادة الفحص خلال أسبوعين من بداية العلاج لتقييم وظائف المعدة والقلب والكلى. لابد أن تعطى جرعات قليلة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في حالة وجود تدهور في وظائف الكلى وكذلك المرضى الذين يعالجون بالأدوية الخافضة لضغط الدم لابد أيضا من إعادة فحصهم بمجرد بداية العلاج بمضادات الالتهابات غير الستيرويدية لأن احتباس السوائل في الجسم والتغيرات في سريان الدم للكلى من الممكن أن يؤثر على ضبط ضغط الدم.
- لقد أظهرت الدراسات الحديثة أن هناك اختلافات في ميل مضادات الالتهابات غير الستيرويدية لإحداث تقرح هضمي وأن أدوية مثل إبوبروفين وديكلوفيناك (فولتارين Voltaren) ونابروكسين (بروكسين ممتد المفعول) تستحق الاهتمام باعتبارها أول مضادات التهابات غير الستيرويدية تستخدم في علاج الفصال العظمي وبينما يوصف أقل مضاد التهاب غير سترويدي سمية كذلك يجب وصف أقل جرعة مؤثرة إن إبوبروفين (Ibuprofen) بجرعات قليلة له خاصية أساسية كمسكن للألم وعند هذه الجرعات فإنه أقل من كل مضادات الالتهابات غير الستيرويدية وفي حالات المرضى الذين هم على درجة من الخطورة من حدوث تقرح هضمي المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي سابق لتقرح هضمي أو مرض كبدي أو كلوي مهم أو الذين يستخدمون علاجا بالكورتيزون في نفس الوقت والذين يحتاجون حقيقة لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية فإن الوقاية من تقرح المعدة باستخدام ميتربريستول | سيتوتك Cytotec أو أومبيرازول | لوسك Losec لابد أن يؤخذ في الاعتبار.
لقد ظهرت أنواع جديدة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تثبط انتقائيا إنزيم محلقة الأكسجيناز من النوع الثاني (COX2) وهذه الأنواع يظهر لديها خصائص ضد الالتهابات مساوية في الكفاءة للأنواع القديمة من مضادات الالتهابات غير الستيرويدية ولكنها أقل سمية على الجهاز المعدي _ المعوي حيث أن إنزيم محلقة الأكسجيناز الأساسي الموجود في بطانة المعدة والمسؤول عن إنتاج البروستاجلاندينات الواقية هو من النوع الأول (COX1).
إطـــار (2) : ارشادات لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في المرضى كبار السن
استخدام أقل جرعة مؤثرة من أبسط أنواع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
تطبيق فترة علاج قصيرة
استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع مسكنات الألم البسيطة مثل الباراسيتامول.
فحص وظائف الكلى للمريض قبل بداية العلاج.
مراجعة المريض بالنسبة لاستجابة القلب والكلى والجهاز المعدي ـ المعوي للعلاج.
وقاية المعدة باستخدام ميتروبريستول ستيوتك أو ميبرازول لوسك أو مضادات الهيستامين (H2) وذلك للمرضى الذين لديهم تاريخ سابق لتقرح هضمي أو مرض كبدي أو كلوي مهم وكذلك المرضى الذين يتعاطون في نفس الوقت ستيرويدات قشرية أو مضادات التجلط أو أدوية علاج ضغط الدم المرتفع أو أدوية مدرة للبول المبيلات .
التركيبات الموضعية
يمكن أن يفيد استخدام هلام (Gel) مضاد للالتهاب موضعيا بالتدليك في أماكن الألم والالتهاب وبالتالي يمكن تجنب الاحتياج لاستخدام مضـــادات الالتهاب غير الستيرويدية بالفم في بعض المرضى وهو مستنفد وقـد تبين أن الكابسيكين الموضعي (Topical Capsaicin) وهو مستنفد(Depletor) للمادة "P" ومفيد في إزالة الألم في الفصال العظمي فــي اليديـــن والركبتين.
العلاج داخل المفصل
- يجب أن يوضع في الاعتبار بزل المفصل عندما يكون هناك تورم وقد يمكن معرفة الأسباب الثانوية الهامة لحدوث التورم وذلك بتحليل السائل المبزول وقد يزيل البزل نفسه الأعراض.
وبالرغم من أن الستيرويدات داخل المفصل تستخدم في عــلاج الفصــال العظمي للركبة واليدين على وجه الخصوص فإن تأثيرها على الألم عادة يدوم فترة قصيرة ولو استخدمت مبكرا في وجود الالتهاب فمن الممكن أن تلعب دورا مهما في وقاية الغضروف عن طريق إيقاف إطلاق كيماويـات الالتهابات وهذا يحتاج لتقييم آخر إن ارتشاح الستيرويدات القشرية حول الأنسجة الرخوة لحافة الرضفة أو الجراب الأوزي(Anserine bursa) من الممكن أن يفيد تماما في المرضى ذوي الفصـال العظمــي للركبــة البسيط أو متوسط الشدة حيث أن مصدر الألم غالبا مايكون من الأنسجة الرخوة أكثر من المفصل ذاته.
معالجات جديدة
أصبح من المتوفر الآن مدى كامل من الأدوية الجديدة التي يمكن أن تقلل بدرجة معقولة من تقدم تنكس الغضروف في الفصال العظمي ومن المثير للدهشة أنه وجد في الدراسات المحكومة بالدواء الغٌفل (Placebo - controlled) أن حقن حمض ياليورنيك هو مادة التشحيـم الرئيسيـة للسائل الزليلي الطبيعي يقلل من الألم ويحسن من وظيفة مفصل الركبة في الفصال العظمي بالرغم من زيادة كمية السائل الزليلي في الفصال العظمي فإن مادة الهياليورونيك تكون قليلة وبالتالي يقل التشحيم في المفصل ومن ثم إمداد المواد الغذائية لغضروف المفصل ومازلنا في انتظار نتائج دراسات أخرى.
لقد تم تطوير مثبطات لإنزيمات البروتيناز المعدنية وهي المسؤولة عن تحطيم الغضروف وأظهرت هذه المثبطات قدرتها على إحداث تغيير حقيقي في شكل المرض ومن هذه المواد دواء بنتوسان بولي سلفات وهو مركب بروتيوجليكاني مخلق يؤخذ عن طريق الفم تم دراسته في المختبرات وعلى الحيوان وأثبتت قدرته على الحد من الالتهابات وتحسين سريان الدم في الأنسجة تحت الغضروف مع إمكانية إعادة بناء الغضروف ويوجد من هذا المركب مستحضرات تؤخذ بالفم وأخرى عن طريق الحقن وتجرى محاولات لاستخدامه في مرضى الفصال العظمي.
كما أظهرت بعض المضادات الحيوية مثل التتراسيكلين عند تجربتها على حيوانات مصابة بالفصال العظمي قدرتها على تقليل تحطم الغضروف مثل المواد الأخرى الأكثر تقليدية والتي تستخدم في علاج الروماتويد المفصلي مثل الهيدروكسي كلوروكين ولايوجد من هذه الأدوية ما أظهر أنه قادر على تغيير شكل سنتين إلى خمس سنوات على الأقل بقياسات كيميائية حيوية وشعاعية ووظيفية وكذلك نوعية الحياة لكي نعرف هل هذه الأدوية مفيدة حقا?.
إطــــــــار ( 3 ) : نـــقـــاط عمـــــــلـــيـــــة
إن مجموعات توعية المرضى والمساعدة الذاتية مهمة للمصابين بالفصال العظمي.
ينصح بالوسائل التالية لحماية المفصل.
- تقليل الوزن.
- تعديل المهنة والأنشطة الأخرى.
- استخدام مساعد المشي.
- ارتداء أحذية ودعائم مضبوطة.
- حل المشاكل الميكانيكة الحيوية.
- استخدام مقومات لليد.
ينصح بنشاط وتمارين رياضية منتظمة للمحافظة على قوة العضلات; وهذا سيساعد المريض على المحافظة على حركة المفصل وثباته.
تقليل الألم والتيبس عن طريق.
- مسكنات الألم.
- العلاج الطبيعي.
- استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على فترات متقطعة.
- استخدام الستيرويدات القشرية حول أو داخل المفصل.
- الحـث العصبي الكهربائي عـن طريـق الجلـد (TENS) أو تجميـد العصـب.
تقليل صدمة الألم والاعاقة بالآتي :
- المساندة المنتظمة والمتابعة.
- علاج الاكتئاب والقلق.
- اقتراح تعديلات في بيئة المريض لتقليل الاعاقة.
- التفكر في الجراحة للمرضى الذين لديهم ألم مستمر وإعاقة.
- علاجات مستقبلية ممكنة; وتشمل تشحيم المفصل وتجديد غضروف المفصل.
استبدال المفصل
على الرغم من استخدام علاجات بسيطة نوعا ما ـ غير دوائية ودوائية ـ في علاج الفصال العظمي فإن كثيرا من المرضى سوف يدخلون في مرحلة حيث استبدال المفصل(Joint replacement) يؤخذ في الاعتبار إن نتائج استبدال مفصل الورك والركبة الآن جيدة لدرجة فوق العادة هناك مرضى قليلون إن وجدوا خارج الاعتبار في مثل هذه العمليات التي يمكن أن تجرى بنجاح تام حتى سن 90 سنة بفضل استخدام بدائل بدون إسمنت فإن ذلك يعني أن عملية استبدال المفاصل يمكن أن تجرى في المرضى الأقل عمراً.
لقد أصبح الآن عملية استبدال المفصل واحدة من أكثر العمليات التي تجرى شيوعا وتكاليف مثل هذه العمليات أكثر من العادي خاصة عند مقارنتها بعملية ذات مهارة عالية مثل جراحة المجازة التاجية إن صفات الاعتبار للاستبدال الكامل للمفصل يجب أن تكون; وجود الألم بصورة أساسية ولكن يجب أن يوضع في الاعتبار أيضا وجود تأثير مهم على حياة المريض وكذلك عدم القدرة للقيام بالأنشطة العادية.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
الخلاصة:
مرض الفصال العظمي مرض شائع ولكن بالتشخيص الدقيق وتقييم المرضى ووسائل إيجابية وتدعيمية واستراتيجية علاج فردية ـ يمكن أن تشمل استبدال المفصل ـ فإن معظم المرضى يمكن مساعدتهم بفعالية.
صور اضافية
Examples of damaged cartilage in gross pathological specimen from sows. (a) cartilage erosion (b) cartilage ulceration (c) cartilage repair (d) osteophyte (bone spur) formation.
_at_knee_joint.jpg)
_at_knee_joint.jpg)
_at_knee_joint.jpg)
_at_knee_joint.jpg)
_at_knee_joint.jpg)
انظر أيضاً
المصادر
وصلات خارجية
- American College of Rheumatology Factsheet on OA
- Osteoarthritis The Arthritis Foundation
- WebMDHealth: Osteoarthritis Basics at WebMD
بيبليوگرافيا
March LM, Skinner JC, Schwarz J, et al. Musculoskeletal disability in an elderly population living independently - a random survery in the Northern Sydney Area. Aust NZJ Med 1992;22:731.
March LM; Schwarz J. Risk factors for osteoarthritis: a population sutvery among 45-64 year olds in urban Australia. Osteoarthritis Cartilage 1994; 2 Suppl 1:41.
Further references are available from ACML on request.
- المصدر [مركز تعريب العلوم الصحية http://www.acmls.org]