مرض المكورات الرئوية

مرض المكورات الرئوية هو المرض الناتج عن الإصابة بالعقديات الرئوية Streptococcus Pneumoniae. وهو مرض واسع الانتشار مع حدوث وفيات في كل أنحاء الولايات المتحدة سنوياً.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التأريخ

لقد تم التعرف لأول مرة على الجرثومة التي تدعى أيضاً بالمكورات الرئوية pneumococcus من قبل باستور Pasteur في عام 1881 في لعاب مريض مصاب بالكلب. وفي عام 1883 وصف فريدلاندر Friedlander وتالامون Talamon العلاقة بين المكورات الرئوية وذات الرئة الفصية lobar pneumonia لأول مرة، لكن بقيت ذات الرئة بالمكورات الرئوية تلتبس مع بقية أنماط ذات الرئة حتى اكتشاف تلوين غرام Gram في عام 1884. وبين عامي 1915- 1945 تم شرح البنية الكيماوية والمستضدية لعديدات السكاريد المحفظية للمكورات الرئوية وترافقها مع الفوعة كما تم شرح دور عديدات سكارید المكورات الرئوية في إحداث المرض عند الإنسان. وبحلول عام 1940 كان قد تم وصف أكثر من 80 نمطاً مصلياً من المكورات الرئوية.

بدأت الجهود لتطوير لقاحات فعالة للمكورات الرئوية باكراً منذ عام 1911، لكن مع اكتشاف البنسلين في عام 1940 تراجع الاهتمام باللقاح، واستمر ذلك حتى لوحظ أن العديد من المرضى يموتون رغم المعالجة بالمضادات الحيوية. وفي أواخر ستينيات القرن الماضي بذلت الجهود ثانية لتطوير لقاح المكورات الرئوية عديد التكافؤ، وقد تم ترخيص استخدام لقاح المكورات الرئوية لأول مرة في الولايات المتحدة في عام 1977، وفي عام 2000 تم ترخيص العمل بأول لقاح مقترن.

 العقديات الرئوية

العقديات الرئوية هي جرائیم ذات شكل يشبه المبضع lancet، إيجابية الغرام، لاهوائية مخيرة. تشاهد نموذجياً على شكل أزواج (مكورات مزدوجة diplococci)، لكن قد تكون مفردة أو على شكل سلاسل قصيرة. تكون بعض العقديات الرئوية ذات محفظة encapsulated ولها سطوح مؤلفة من عديدات سكاريد معقدة. إن الجراثيم ذات المحفظة ممرضة للبشر والحيوانات التجربة، في حين تكون الجراثيم التي ليس لها عديدات سكاريد محفظية غير ممرضة. إن عديدات السكارید المحفظية هي الأساس الأولي في إمراضية pathogenicity الرئويات، وهي مستضدية، وتشكل الأساس الذي يعتمد عليه تصنيف المكورات الرئوية إلى أنماط مصلية.

لقد تم التعرف على 90 نمطاً مصلياً اعتماداً على تفاعلها مع المصل النوعي للنمط، وإن الأضداد النوعية لعديدات السكاريد المحفظية واقية. تتفاعل هذه الأضداد مع المتممة لتطهو opsonize المكورات الرئوية مما يسهل بلعمتها والتخلص منها. كذلك فإن أضداد بعض عديدات السكاريد المحفظية للمكورات الرئوية قد تتفاعل بشكل متصالب مع الأنماط المرتبطة بها إضافة التفاعلها مع الجراثيم الأخرى مما يعطي وقاية ضد أنماط مصلية إضافية.

لوحظ أن معظم الأنماط المصلية للعقديات الرئوية تؤدي لمرض خطير، لكن عدداً قليلاً من الأنماط المصلية هو الذي يسبب أغلبية أخماج المكورات الرئوية. ويقدر أن أشيع عشرة أنماط مصلية مسؤولة عن حوالي 62% من حالات المرض الغازي في العالم. إن انتشار وترتيب النمط المصلي يختلف حسب الفئة العمرية والمنطقة الجغرافية، وفي الولايات المتحدة تشكل أشيع سبعة أنماط مصلية معزولة عند الأطفال دون عمر 6 سنوات من الدم أو السائل الدماغي الشوكيCSF حوالي 80% من الأخماج، بينما لا تشكل هذه الأنماط السبعة إلا حوالي 50٪ من الأنماط المعزولة من الأطفال الأكبر والبالغين.

تتوضع المكورات الرئوية بشكل شائع في الطرق التنفسية، ويمكن عزلها من البلعوم الأنفي في %5 - ٪70 من البالغين السليمين. تختلف معدلات الحمل اللاعرضية حسب العمر والبيئة ووجود إنتانات تنفسية علوية. إن 5 - 10٪ فقط من البالغين ممن ليس لديهم أطفال هم من الحملة، في حين قد تصل هذه النسبة عند طلاب المدارس والمقيمين في دور الأيتام إلى 27% - 58%، أما في القطعات العسكرية فقد تزيد نسبة الحملة عن 50% - 60٪. تختلف مدة الحمل، وتكون عموماً عند الأطفال أطول من البالغين. تجدر الإشارة إلى أن فهم العلاقة بين الحمل وتطور المناعة الطبيعية مازال محدوداً.

 الأعراض السريرية

تتضمن المظاهر السريرية الرئيسة لمرض المكورات الرئوية ذات الرئة وتجرثم الدم والتهاب السحايا. إن الآلية المناعية التي تسمح بحدوث المرض عند الحملة غير مفهومة جيداً. ومع ذلك غالباً ما يحدث المرض عندما توجد حالة مؤهبة خاصة المرض الرئوي.

إن ذات الرئة بالمكورات الرئوية هي التظاهرة السريرية الأكثر شيوعاً لمرض المكورات الرئوية عند البالغين. يكون دور حضانة ذات الرئة بالمكورات الرئوية قصيراً (حوالي 1 - 3 أيام). وتشمل الأعراض بشكل عام البداية المفاجئة للحمى والنوافض أو القشعريرة rigors. تحدث النوافض في الحالات النموذجية مرة واحدة، أما القشعريرة المتكررة فغير شائعة. وتتضمن الأعراض الشائعة الأخرى الألم الصدري الناجم عن التهاب الجنب والسعال المنتج للقيح والمخاط والقشع الصدىء والزلة التنفسية (ضيق النفس) وتسرع التنفس ونقص الأكسجة وتسرع القلب والدعث والضعف. أما الغثيان والإقياء والصداع فتحدث بشكل أقل تواتراً.

يحدث سنوياً في الولايات المتحدة حوالي 175.000 حالة استشفاء بسبب ذات الرئة بالمكورات الرئوية. وتسبب المكورات الرئوية أكثر من 36٪ من ذوات الرئة المكتسبة في المجتمع عند البالغين وحوالي 50٪ من ذوات الرئة المكتسبة في المشافي. وتشكل ذات الرئة بالمكورات الرئوية اختلاطاً جرثومياً شائعاً للنزلة الوافدة والحصبة. ويبلغ معدل إماتة الحالات ٪5 - 77، وقد يكون أعلى بكثير عند المسنين.

تتضمن اختلاطات ذات الرئة بالمكورات الرئوية الدبيلة empyema (خمج الحيز الجنبي) والتهاب التامور والانسداد داخل القصبات endobronchial obstruction مع انخماص الرئة وتشكل خراج رئوي.

يحدث سنوياً أكثر من 50.000 حالة تجرثم دم بالمكورات الرئوية، حيث يحدث تجرثم الدم عند حوالي 25% – 30% من المرضى المصابين بذات الرئة بالمكورات الرئوية. ويبلغ معدل الوفيات في تجرثم الدم حوالي 20% ، وقد يصل إلى 60% عند المرضى المسنين. وتجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين لديهم غياب الطحال قد يتعرضون لسير سريري خاطف fulminant إذا ما تطور عندهم تجرثم الدم.

تسبب المكورات الرئوية 13% - 19٪ من كل حالات التهاب السحايا الجرثومي في [[الولايات المتحدة. ويحدث سنوياً ما يقدر ب 3.000 - 6.000 حالة التهاب سحايا بالمكورات الرئوية. ويكون لدى ربع المرضى المصابين بالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية ذات رئة أيضاً.

إن الأعراض السريرية وموجودات السائل الشوكي والاختلاطات العصبية مشابهة للأشكال الأخرى من التهاب السحايا القيحي. يمكن أن تتضمن الأعراض النوام leathergy والإقياء والهيوجية irritability والحمى وصلابة النقرة وعلامات إصابة الأعصاب القحفية والاختلاجات والسبات. يبلغ معدل الوفيات في التهاب السحايا بالمكورات الرئوية حوالي 30%، وقد يصل إلى 80٪ عند المسنين، وتكون العقابيل العصبية شائعة عند الناجين.

 مرض المكورات الرئوية عند الأطفال

يشكل تجرثم الدم دون وجود موضع معروف للخمج (دون وجود بؤرة صريحة) أشيع التظاهرات السريرية الغازية عند الأطفال دون عمر السنتين، حيث يشكل ما يقارب 70% من المرض الغازي عند هذه المجموعة العمرية، ويشكل تجرثم الدم في سياق ذات الرئة نسبة 12% - %16 من مرض المكورات الرئوية الغازي في هذه المجموعة العمرية. ومع تراجع المرض الغازي بالمستدميات النزلية Hib أصبحت العقديات الرئوية السبب الرئيس لالتهاب السحايا الجرثومي عند الأطفال دون عمر 5 سنوات في الولايات المتحدة. قبل الاستخدام الروتيني للقاح الرئويات المقترن كان لدى الأطفال دون عمر السنة أعلى معدلات التهاب السحايا بالمكورات الرئوية، حيث يصل إلى ما يقارب 10 حالات لكل 100.000 نسمة.

إن المكورات الرئوية سبب شائع لالتهاب الأذن الوسطى الحاد، حيث تكتشف في 28% - 55٪ من رشافاتالأذن الوسطى. يكون 62 ٪ من الأطفال بعمر 12 شهراً قد تعرضوا لنوبة واحدة على الأقل من التهاب الأذن الوسطى. وتشكل إنتانات الأذن الوسطى أكثر الأسباب التي تدعو لزيارة عيادات الأطفال في الولايات المتحدة، حيث يقدر عدد هذه الزيارات بعشرين مليون زيارة في السنة. قد تتضمن اختلاطات التهاب الأذن الوسطى بالمكورات الرئوية التهاب الخشاء mastoiditis والتهاب السحايا.

كان العبء الذي يشكله مرض المكورات الرئوية عند الأطفال دون عمر 5 سنوات كبيراً وهاماً قبل الاستخدام الروتيني للقاح الرئويات المقترن، حيث كان يحدث سنوياً ما يقدر ب 17.000 حالة من المرض الغازي، من بينها 13.000 حالة تجرثم دم دون وجود مكان معروف للخمج، إضافة إلى حوالي 700 حالة التهاب سحايا. ويقدر أن 200 طفل يموتون سنوياً بسبب مرض المكورات الرئوية الغازي. أما التهاب الأذن الوسطى ورغم عدم اعتباره مرضاً غازياً فيقدر حدوثه بحوالي 5 ملايين حالة سنوياً عند الأطفال دون عمر 5 سنوات.

 التشخيص المخبري

يعتمد التشخيص النهائي للخمج بالعقديات الرئوية بصورة عامة على عزل الجرثومة من الدم أو الأماكن الأخرى في الجسم التي تعتبر عقيمة في الحالة الطبيعية. كذلك تتوفر فحوص لكشف المستضدات عديدات السكاريد المحفظية في سوائل الجسم.

يقترح ظهور مكورات مزدوجة لها شكل المبضع بتلوين غرام خمجاً بالمكورات الرئوية، لكن قد يكون من الصعب تفسير نتائج عينات القشع الملونة بسبب وجود جراثیم طبيعية في البلعوم الأنفي. تتضمن المعايير التي تقترح تشخيص ذات الرئة بالمكورات الرئوية باستخدام تلوين غرام على القشع وجود أكثر من 25 خلية دم بيضاء وأقل من 10 خلايا بطانية في ساحة ذات تكبير 100 مع سيطرة مكورات مزدوجة إيجابية الغرام.

يساعد تفاعل الانتباج quellung reaction (تورم المحفظة، تفاعل ترسيب المحفظة) على التعرف السريع على المكورات الرئوية في العينات السريرية التي تشمل السائل الشوكي والقشع والنضعات exudates. وتعتمد هذه الطريقة على مزج قطرة من معلق الجراثيم مع المصل الضدي للرئويات وزرقة الميثيلين على سطح شريحة زجاجية ثم فحصها بالعدسة الغاطسة، فإذا ما كان التفاعل إيجابياً، فإن الجراثيم ستكون محاطة بمحفظة كبيرة.

هناك عدة اختبارات سريعة لتحري مستضد الرئويات عديد السكاريد في السائل الدماغي الشوكي وسوائل الجسم الأخرى المتوفرة. وهذه الاختبارات تفتقد بصورة عامة للحساسية أو النوعية الكافية للمساعدة على تشخيص داء المكورات الرئوية الغازي.

 التدبير الطبي

إن المقاومة للبنسلين وغيره من المضادات الحيوية مشكلة شائعة، وقد وجد في بعض المناطق في الولايات المتحدة أن نسبة المكورات الرئوية الغازية المعزولة المقاومة للبنسلين تصل إلى 40%.

تشمل المعالجة عادة السيفالوسبورينات واسعة الطيف، وغالباً الفانكوميسين وذلك حتى تتوفر نتيجة التحسس للمضادات الحيوية.

 الوبائيات

• الحدوث: يحدث مرض المكورات الرئوية في جميع أنحاء العالم.

• المستودع: العقديات الرئوية عامل ممرض للإنسان، ويفترض أن مستودع المكورات الرئوية هو البلعوم الأنفي للأشخاص الحملة غير العرضيين. وليس هناك ناقل حيواني أو حشري لها.

• الانتقال: يحدث انتقال العقديات الرئوية نتيجة التماس المباشر بين شخص وآخر عن طريق القطيرات التنفسية، وبواسطة التلقيح الذاتي autoinoculation عند الأشخاص الحاملين للجراثيم في طرقهم التنفسية العلوية. إن الأنماط المصلية للمكورات الرئوية المسؤولة غالباً عن إحداث الخمج هي الأنماط المصلية الأكثر وجوداً عند الحملة. يتأثر انتشار الرئويات في العائلة أو ضمن المنزل بعدة عوامل مثل الازدحام والفصل ووجود إنتانات تنفسية علوية أو مرض بالمكورات الرئوية مثل ذات الرئة أو التهاب الأذن الوسطى. ويترافق انتشار مرض المكورات الرئوية عادة مع زيادة معدلات الحمل. ومع ذلك لا يبدو أن معدلات الحمل العالية تزيد خطر انتقال المرض ضمن المنزل.

• النموذج الفصلي: تكون إنتانات المكورات الرئوية أكثر شيوعاً في الشتاء وبداية الربيع عندما تكون الأمراض التنفسية أكثر انتشاراً.

• السراية: إن دور سراية مرض المكورات الرئوية غير معروف، لكن يفترض أن الانتقال يمكن أن يحدث طيلة فترة ظهور الرئويات في المفرزات التنفسية.

 الاتجاهات العامة الولايات المتحدة

لقد تم وضع تقديرات حدوث مرض المكورات الرئوية اعتماداً على مختلف الدراسات المجراة على السكان. حيث يحدث سنوياً في الولايات المتحدة ما يقدر بأكثر من 40.000 حالة مرضية وأكثر من 5500 وفاة بسبب المرض الغازي بالمكورات الرئوية (تجرثم الدم والتهاب السحايا). ويحدث أكثر من نصف هذه الحالات عند البالغين الذين لديهم استطباب للتلقيح بلقاح المكورات الرئوية عديد سكاريد. إضافة لذلك هناك آلاف الحالات من ذات الرئة دون تجرثم دم والملايين من حالات التهاب الأذن الوسطى التي تعتبر إنتانات غير غازية.

قدرت نسبة حدوث المرض الغازي بالمكورات الرئوية (تجرثم الدم، أو التهاب السحايا، أو غيرها من الأخماج في الأماكن التي تعتبر عقيمة في الحالة الطبيعية في الولايات المتحدة عام 1998 و1999 بحوالي 24 حالة لكل 100.000 نسمة. ومع ذلك فإن معدلات الحدوث تتغير بشكل كبير حسب فئات الأعمار، حيث تحدث أعلى معدلات المرض الغازي بالمكورات الرئوية عند الأطفال الصغار خاصة الذين تقل أعمارهم عن السنتين. وفي عام 1998 كانت نسبة المرض الغازي عند هذه الفئة العمرية 188 حالة لكل 100.000 من السكان. و شكلت هذه الفئة العمرية ما نسبته 20% من كل حالات المرض الغازي بالمكورات الرئوية. وكان أخفض معدل حدوث عند الأشخاص بين عمر 5 - 17 سنة، ويزداد إلى 61 حالة لكل 100.000 نسمة عند الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر.

لقد اشارت المعلومات المتوفرة من نظام ترصد النشاط الجرثومي ABCs إلى أن استخدام لقاح الرئويات له تأثير على نسبة حدوث المرض الغازي عند الأطفال الصغار. وتشير المعلومات الأولية إلى أن نسبة حدوث مرض الرئويات الغازي قد انخفض عند الأطفال الصغار دون عمر السنتين.

بنسبة 70-80٪ عام 2002 مقارنة مع النسبة عام 1998-1999 (قبل الترخيص باستخدام اللقاح)، كذلك انخفضت معدلات المرض الغازي بين المجموعات الأكبر سناً رغم أن الانخفاض كان أقل مما هو مشاهد عند الأطفال الصغار. إن انخفاض نسبة الحدوث عند المجموعات الأكبر سناً يشير إلى انخفاض الانتقال من الأطفال الملقحين إلى أفراد أسرهم والمخالطين لهم بشكل وثيق.

إن الأشخاص المصابين بانعدام الطحال asplenia الوظيفي أو التشريحي خاصة أولئك المصابين بمرض الخلية المنجلية وكذلك الأطفال المصابون بخمج HIV معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بالمرض الغازي. وقد أظهرت بعض الدراسات معدلات أعلى بحوالي 50 ضعفاً من المعدلات عند الأطفال من نفس الأعمار غير المصابين بهذه الحالات (أي أن معدلات الحدوث تعادل 000 , 5 - 9.000 حالة لكل 100.000 نسمة).

إن أطفال مجموعات عرقية واشية معينة لديهم معدلات إصابة زائدة خاصة الأطفال الذين أصولهم من الاسكا وبعض مجموعات الهنود الأمريكيين والأمريكيين ذوي الأصول الأفريقية. وإن سبب زيادة الخطر المرتبط بالعرق أو بالأثية غير معروف بشكل مؤكد، لكن لوحظت هذه الزيادة أيضاً في الخمج الغازي بالمستدمية النزلية Haemophilus influenzae (وهي جرائیم ذات محفظة ايضاً).

لوحظ أيضا أن التواجد في مراكز الرعاية اليومية يزيد خطر المرض الغازي بالمكورات الرئوية والتهاب الأذن الوسطى عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 59 شهراً بمقدار ضعفين أو ثلاثة أضعاف.

إن ذات الرئة بالرئويات المكتسبة في المجتمع مرض فرادي عادة، يحدث عند حملة الرئويات الذين لديهم خلل في آليات الدفاع في الرئة. أما ذات الرئة الثانوية بالمكورات الرئوية فهي أكثر الاختلاطات الجرثومية شيوعاً للنزلة الوافدة وللحصبة. ولا تعتبر أوبئة ذات الرئة بالمكورات الرئوية أمراً شائعاً، وعندما تحدث هذه الأوبئة فإنها تكون غالباً في الأماكن المزدحمة مثل السجون ودور الرعاية. يرجح خلال الجائحات أن يكون لدى الأشخاص المصابين بالمرض الغازي مرض مستبطن، وبالتالي فقد يكون معدل الإماتة عالياً عندهم.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 لقاحات المكورات الرئوية

• لقاح المكورات الرئوية عيد السكاريد:

يتألف لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد pneumococcal polysaccharide vaccine من مستحضرات منقاة لعديدات السكاريد المحفظية للمكورات الرئوية.

تم ترخيص العمل بأول لقاح مكورات رئوية عديدسكاريد في الولايات المتحدة في عام 1977. وقد احتوى على مستضدات عديدات السكاريد المحفظية من 14 نمطاً مختلفاً من جراثيم المكورات الرئوية.

وفي عام 1983 تم ترخيص لقاح عديد السكاريد ذي التكافؤ 23 valent) PPV23-23 polysaccharide vaccine)، وحل محل اللقاح ذي التكافؤ 14 الذي لم يعد ينتج بعدئذ. يحتوي لقاح PPV23 مستضدات عديدات السكاريد المحفظية من 23 نمطاً من جراثيم المكورات الرئوية (التي تسبب 88٪ من مرض تجرثم الدم بالمكورات الرئوية). بالإضافة لذلك يحدث تفاعل متصالب مع العديد من الأنماط المحفظية التي تشكل نسبة إضافية تعادل 8% من مرض تجرثم الدم.

إن اللقاح عديد السكاريد المتوفر حالياً في الولايات المتحدة هو لقاح 23 Pneumovax الذي تنتجه شركة Merck. وهو يحتوي على 25 مكغ من كل مستضد في الجرعة الواحدة، كما يحتوي أيضاً على الفينول 0.25٪ كمادة حافظة. يتوفر اللقاح على شكل فلاكونات تحوي جرعة واحدة أو 5 جرعات أو على شكل محقنة (syringe) تحوي جرعة واحدة. يعطى لقاح المكورات الرئوية عن طريق الحقن العضلي أو تحت الجلد.

• لقاح المكورات الرئوية المقترن:

تم ترخيص أول لقاح مكورات رئوية مقترن في الولايات المتحدة pneumococcal) PCV7 conjugate vaccine) في عام 2000. وهو يحتوي عديدات سكاريد محفظية منقاة لسبعة أنماط مصلية للعقديات الرئوية (9V , 14 , 19F , 23F , 18C , 6B , 4) مقترنة مع شكل غير سام nontoxic من ذيفان الديفتريا المعروف ب CRM197. إن الأنماط المصلية الموجودة في PCV7 كانت مسؤولة عن 86٪ من حالات تجرثم الدم و 83% من حالات التهاب السحايا و 65% من حالات التهاب الأذن الوسطى عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات في الولايات المتحدة خلال الفترة ما بين 1994 - 1978.

يتم حالياً تطوير لقاحات أخرى مقترنة عديدة سكاريد مؤلفة من 9 - 11 نمطاً مصلياً للعقديات الرئوية. يعطى اللقاح عضلياً، وهو لا يحتوي مادة التيميروسال كمادة حافظة ويتوفر فقط على شكل فلاكونات تحوي جرعة واحدة.

 استمناع اللقاح وفعاليته

• لقاح المكورات الرئوية عيد السكاريد:

إن أكثر من 80% من البالغين الأصحاء الذين تلقوا لقاح PPV23 يطورون أضداداً ضد الأنماط المصلية الموجودة في اللقاح خلال 2 - 3 أسابيع من التلقيح. وقد لا تحدث استجابة جيدة عند كبار السن والأشخاص المصابين ببعض الأمراض المزمنة أو بنقص المناعة. بصورة عامة تكون الاستجابة الضدية لأغلب الأنماط المصلية عند الأطفال دون عمر السنتين ضعيفة. تستمر مستويات الأضداد المرتفعة لمدة 5 سنوات على الأقل عند البالغين الأصحاء، لكنها تنخفض بشكل أسرع عند الأشخاص المصابين ببعض الأمراض المستبطنة.

أشارت الدراسات التي أجريت لمعرفة فعالية لقاح PPV23 إلى تقديرات مختلفة للفعالية السريرية، وبصورة عامة تبلغ فعالية اللقاح في الوقاية من المرض الغازي حوالي 60% - 70٪. ويبدو أن اللقاح أقل فعالية في الوقاية من ذات الرئة بالمكورات الرئوية التي لا تترافق بتجرثم دم. كذلك قد يكون اللقاح أقل فعالية في الوقاية من أخماج المكورات الرئوية عند بعض المجموعات خاصة مجموعة الأشخاص المصابين بأمراض مستبطنة هامة.

ورغم أن اللقاح قد لا يكون فعالاً عند بعض الأشخاص خاصة أولئك الذين لا يملكون مقاومة طبيعية ضد الأخماج، فإنه لا يزال يوصى به عند مثل هؤلاء الأشخاص نظراً لكونهم ذوي خطورة عالية لتطوير مرض شديد.

لم تشر الدراسات التي أجريت للمقارنة بين نماذج حمل المكورات الرئوية قبل التلقيح ب PPV23 وبعده إلى تناقص سريري هام في معدلات الحمل عند الملقحين. إضافة لذلك لم يلاحظ تغير في توزع الجراثيم التي لها نفس نمط جراثيم اللقاح و الجراثيم التي لها نمط مختلف کنتيجة للتلقيح.

• لقاح المكورات الرئوية المقترن:

يطور أكثر من 90% من الرضع الأصحاء أضداداً للأنماط المصلية السبعة التي يحتويها لقاح PCV7 بعد تلقي 4 جرعات منه. وقد لوحظ أيضا أن لقاح PCV7 مستمنع (مولد للمناعة immunogenic) عند الرضع والأطفال ومن ضمنهم المصابون بمرض الخلية المنجلية وخمج HIV.

لقد ظهر في إحدى التجارب السريرية الواسعة أن PCV7 ينقص المرض الغازي الناجم عن الأنماط المصلية للقاح بنسبة 97%، بينما ينقص المرض الغازي الناجم عن كل الأنماط المصلية بما فيها الأنماط المصلية غير الموجودة في اللقاح بنسبة 89%.

أما الفعالية ضد ]]ذات الرئة[[ فتختلف حسب نوعية specificity التشخيص، حيث أنقص اللقاح ذات الرئة المشخصة سريرياً بنسبة 11%، بينما أنقص ذات الرئة المثبتة شعاعياً والتي ظهر فيها تصلد consolidation 2.5 سم بنسبة 73%.

وجد أن الأطفال الذين أعطوا لقاح PCV7 قد حدثت عندهم نوبات التهاب اذن وسطی حاد أقل بنسبة 7% مقارنة مع الأطفال غير الملقحين، وقد احتاجوا لوضع أنبوب فغر الطبلة tympanostomy tube placements أقل من الأطفال غير الملقحين بنسبة 20%. إن مدة التحصين التالي للقاح PCv7 غير معروفة حالياً، وكذلك ما زال تأثير PCV7 على حمل المكورات الرئوية في البلعوم الأنفي غير واضح حتى الآن.

 جدول التلقيح والاستعمال

• لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد:

يجب استخدام لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد بشكل روتيني عند كل البالغين الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر. كما يستطب اللقاح أيضاً عند الأشخاص بعمر السنتين فما فوق المصابين بأمراض مزمنة مع سلامة جهازهم المناعي، وتشمل هذه الحالات الأمراض القلبية الوعائية والأمراض الرئوية والسكري والكحولية والتشمع cirrhosis وحالات تسرب leaks السائل الدماغي الشوكي.

كذلك يجب تلقيح الأشخاص ناقصي المناعة الذين أعمارهم سنتان أو أكثر المعرضين لخطورة عالية للإصابة بمرض المكورات الرئوية أو باختلاطاته. وتشمل هذه المجموعة الأشخاص المصابين بخلل في وظيفة الطحال أو بغياب الطحال (سواء بسبب مرضي أم نتيجة للاستئصال الجراحي) أو مرض هودجكن أو اللمفوما أو الورم النقوي العديد multiple myeloma أو الفشل الكلوي المزمن أو المتلازمة الكلوية nephritic syndrome (نمط من المرض الكلوي) أو بعض الحالات مثل زرع الأعضاء المترافق مع كبت مناعي.

كذلك يجب تلقيح الأشخاص المكبوتين مناعياً بسبب المعالجة الكيماوية أو المعالجة بجرعات كبيرة من الكورتيكوستيروئيدات (14 يوماً)، كما يجب تلقيح الأشخاص الذين أعمارهم سنتان أو أكثر المصابين بخمج HIV سواء أكان عرضياً أم غير عرضي.

يجب أن يؤخذ التلقيح بلقاح المكورات الرئوية بعين الاعتبار عند الأشخاص الذين يعيشون في بيئات خاصة أو مرافق اجتماعية تعرضهم لزيادة خطر مرض المكورات الرئوية أو اختلاطاته مثل بعض السكان الأمريكيين الأصليين.

يجب إعطاء اللقاح قبل أسبوعين على الأقل من العمل الجراحي إذا ما تقرر إجراء استئصال طحال انتخابي. وإذا لم يكن التلقيح قبل العمل الجراحي ممكناً، فيجب إعطاء اللقاح في أسرع وقت ممكن بعد الجراحة. وبشكل مشابه يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين التلقيح وبدء المعالجة الكيماوية للسرطان أو غيرها من المعالجات المثبطة للمناعة أسبوعين أيضاً.

يجب على مزودي اللقاح عدم تأجيل التلقيح في حال غياب سجل التمنيع أو غياب السجل الصحي الكامل، حيث يمكن أخذ قصة شفهية من المريض لمعرفة حالته التلقيحية. وتجدر الإشارة إلى ضرورة تلقيح الأشخاص الذين تكون حالتهم التلقيحية مجهولة أو غير مؤكدة.

إن المجموعات المستهدفة بالتلقيح بلقاح الرئويات عديد السکارید ولقاح الإنفلونزا متداخلة مع بعضها، ويجب أن يعطى هذان اللقاحان (إذا كان ذلك مستطباً) في نفس الوقت لكن بمكانين مختلفين.

• لقاح المكورات الرئوية المقترن:

يجب إعطاء لقاح PCV7 بشكل روتيني لكل الأطفال دون عمر 24 شهراً، وللأطفال الذين أعمارهم بين 24- 59 شهراً المصابين بحالات طبية عالية الخطورة.

تتألف سلسلة التلقيح الأولية التي تبدأ في فترة الرضاعة من ثلاث جرعات روتينية تعطى بشهر 2 و 4 و 6 أشهر. أما الجرعة الرابعة (المعززة) فيوصى بإعطائها بعمر 12 - 15 شهراً. يمكن إعطاء لقاح ال PCV7 في نفس الوقت الذي تعطى فيه بقية تمنيعات الطفولة الروتينية وذلك باستخدام محقنة ومكان حقن منفصلين.

يجب ألا تقل الفترة الفاصلة بين الجرعات عن 4 أسابيع عند الأطفال الملقحين بعمر أقل من 12 شهراً، وعن 8 أسابيع عند الأطفال الملقحين بعمر 12 شهراً أو أكثر. لا يتطلب الأطفال غير الملقحين الذين أعمارهم 7 أشهر أو أكثر سلسلة كاملة من 4 جرعات من اللقاح، حيث إن عدد الجرعات التي يحتاجها الطفل لاستكمال سلسلة التلقيح يعتمد على العمر الحالي للطفل. فالأطفال غير الملقحين الذين أعمارهم بين 7-11 شهراً، يجب أن يتلقوا جرعتين من اللقاح بفاصل لا يقل عن 4 أسابيع، يليهما إعطاء جرعة معززة بعمر 12 - 15 شهراً. أما الأطفال غير الملقحين الذين أعمارهم بين 12- 23 شهراً، فيجب أن يتلقوا جرعتين من اللقاح بفاصل لا يقل عن 8 أسابيع. ويعطى الأطفال الأصحاء غير الملقحين سابقاً الذين أعمارهم بين 24 - 59 شهراً جرعة واحدة فقط من لقاح PCV7. أما الأطفال الذين أعمارهم بين 24 - 59 شهراً المصابون بمرض الخلية المنجلية أو بانعدام الطحال أو بخمج HIV أو بمرض مزمن أو بحالات تنقص المناعة فيجب أن يعطوا جرعتين من لقاح PCV7 بفاصل لا يقل عن 8 أسابيع.

توصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP مقدمي الرعاية الصحية بمراعاة استعمال PCV7 عند كل الأطفال الذين أعمارهم بين 24 - 59 شهراً، مع إعطاء الأولوية للأطفال الذين أعمارهم 24 - 35 شهرا والأطفال الذين أصولهم من الاسكا والهنود الأمريكيين والأمريكيين من أصول إفريقية والأطفال الذين يحضرون لمجموعة الرعاية اليومية (تعرف بأنها أي مرفق خارج المنزل يقضي فيه الطفل بشكل منتظم 4 ساعات على الأقل في الأسبوع برفقة طفلين أو أكثر ليسا من عائلته وتحت إشراف شخص بالغ). هذا ولا يوصي بإعطاء PCv7 روتينية للأشخاص فوق عمر 59 شهراً.

هناك معلومات قليلة عن استعمال PCV7 عند الأطفال الذين لقحوا سابقاً بلقاح PPV23. إن الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 24 - 59 شهراً الذين تلقوا سابقاً لقاح PPV23 والمعرضين لخطورة عالية لمرض المكورات الرئوية الغازي (مرض الخلية المنجلية، انعدام الطحال، خمج HIV وغيره من الحالات المنقصة للمناعة أو الأمراض المزمنة) يمكنهم أن يستفيدوا من التحريض الأولي للمناعة بلقاح PPV23، حيث توصي ACP بأن يتلقى هؤلاء الأطفال جرعتين من PCv7 مفصولتين بفاصل لا يقل عن 8 أسابيع، على ألا تعطي الجرعة الأولى من PCV7 قبل مضي شهرين على جرعة PPV23. وعلى نحو مماثل فإن الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 24 - 59 شهراً الذين تلقوا جرعة واحدة أو أكثر من PCV7 والمعرضين لخطورة عالية للإصابة بمرض المكورات الرئوية الغازي سيستفيدون من الأنماط المصلية الإضافية الموجودة في PPV23، ويجب مراعاة تلقيحهم بلقاح PPV23 على ألا يعطى قبل مضي شهرين على أخر جرعة PCV7. ولا يوصى بالاستعمال الروتيني للقاح الى PPV23 عند الأطفال الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 24 - 59 شهراً.

 إعادة التلقيح

• لقاح المكورات الرئوية عبيد السكاريد:

تنخفض مستويات الأضداد الناجمة عن التلقيح بلقاح PPV23 بعد 5 - 10 سنوات، ويكون انخفاضها عند بعض المجموعات أسرع من المجموعات الأخرى. لكن رغم ذلك فإن العلاقة بين عيار الأضداد والتحصين ضد المرض الغازي غير مؤكدة (أي أن المستوى الأعلى من الأضداد لا يعني بالضرورة تحصيناً أفضل). لذلك فإن المقدرة على تحديد الحاجة لإعادة التلقيح اعتماداً على الاختبارات المصلية فقط تكون محدودة. بالإضافة إلى ذلك فإن لقاحات المكورات الرئوية عديدات السكاريدات المتوفرة حالياً تحرض استجابة تائية مستقلة T - independent، وهي لا تؤدي إلى زيادة معززة boost بعبارات الأضداد. لا تشير المعطيات المتوفرة لحدوث زيادة حقيقية بالتحصين عند أغلب الأشخاص الذين أعيد تلقيحهم. ونظراً لافتقاد الدليل على تحسن التحصين بإعطاء جرعات متعددة من لقاح المكورات الرئوية، فلا يوصي بإعادة التلقيح بشكل روتيني للأشخاص المؤهلين مناعياً الذين تلقحوا سابقاً باللقاح عديد السكاريد ذي التكافو 23. ورغم ذلك يوصي بإعادة تلقيح الأشخاص بعمر السنتين فما فوق المعرضين لخطورة عالية جداً للإصابة بخمج خطير بالمكورات الرئوية وكذلك الأشخاص الذين يرجح أن يحدث لديهم انخفاض سريع بمستويات أضداد المكورات الرئوية.

يوصى عند إعادة تلقيح الأشخاص ذوي الخطورة العالية بإعطاء جرعة واحدة فقط من PPV23. يجب إعطاء الجرعة الثانية بعد مضي 5 سنوات أو أكثر على الجرعة الأولى. ويمكن أن يؤخذ بالاعتبار إعادة التلقيح بعد مضي 3 سنوات على الجرعة السابقة عند الأطفال المعرضين لخطورة عالية جداً للإصابة بخمج شديد بالمكورات الرئوية والذين ستكون أعمارهم عند إعادة تلقيحهم 10 سنوات أو أقل، ومن ضمنهم الأطفال الذين تلقوا لقاح PCV7.

يشمل الأشخاص ذووا الخطورة العالية جداً كل الأشخاص بعمر السنتين فما فوق المصابين بانعدام الطحال الوظيفي أو التشريحي (مثل مرض الخلية المنجلية أو استئصال الطحال)، خمج HIV، ابيضاض الدم، اللمفوما، مرض هودجكن، الورم النقوي العديد، الخباثة المعممة، الفشل الكلوي المزمن، المتلازمة الكلائية، بقية الحالات التي تترافق مع الكبت المناعي (زرع الأعضاء أو زرع نقي العظم)، والأشخاص الذين يتلقون معالجة كيماوية كابتة للمناعة - بما فيها الكورتيكوستيروئيدات طويلة الأمد -. يجب أن يتلقى الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر الجرعة الثانية من لقاح المكورات الرئوية في حال كانوا قد تلقوا اللقاح قبل أكثر من 5 سنوات وكانت أعمارهم أقل من 65 سنة عند إعطاء الجرعة الأولى.

• لقاح المكورات الرئوية المقترن:

لا يوصی حالياً بإعادة التلقيح بعد سلسلة التلقيح الأولية المناسبة للعمر بلقاح PCV7.

 الارتكاسات الجانبية التالية للتلقيح

• لقاح المكورات الرئوية عيد السكاريد:

إن أكثر الارتكاسات الجانبية شيوعاً التالية للقاح المكورات الرئوية سواء عديد السكاريد أو المقترن هي الارتكاسات الموضعية local reactions. سجل حدوث الألم أو التورم أو الحمامي في مكان الحقن عند 30% - 50٪ من الملقحين بلقاح PPV23. تدوم هذه الارتكاسات غالباً أقل من 48 ساعة.

سجل حدوث الارتكاسات الموضعية بعد الجرعة الثانية من لقاح PPV23 بشكل أكبر من حدوثها بعد الجرعة الأولى. إن الارتكاسات الجهازية systemic reactions المعتدلة مثل الحمى والآلام العضلية غير شائعة (أقل من 1٪ من الملقحين).أما الارتكاسات الجهازية الأكثر شدة فهي نادرة.

سجل حدوث زيادة عابرة في تنسخ replication ڤيروس HIV بعد استعمال لقاح PPV23، لكن لم يسجل حدوث تدهور سريري أو مناعي عند هؤلاء الأشخاص.

• لقاح المكورات الرئوية المقترن:

تحدث الارتكاسات الموضعية التالية للقاح PCV7 بنسبة 10% - 20٪ من متلقي اللقاح. ويعتبر أقل من 3٪ من الارتكاسات الموضعية ارتكاسات شديدة (إيلام يؤثر على حركة الطرف). تكون الارتكاسات الموضعية بعد الجرعة الرابعة أكثر شيوعاً بالمقارنة مع الجرعات الثلاث الأولى.

أشارت التجارب السريرية على لقاح المكورات الرئوية المقترن إلى حدوث الحمى التي تتجاوز 18 م خلال 48 ساعة من تلقي أية جرعة من سلسلة التلقيح الأولية عند 15% - 24% من الأطفال. لكن تم في هذه الدراسات إعطاء لقاح السعال الديكي كامل الخلية في نفس الوقت مع كل جرعة معطاة من لقاح الرئويات المقترن، وإن بعض نوبات الحمى أو معظمها يمكن أن يعزى للقاح DTP. في إحدى الدراسات تم إعطاء لقاح السعال الديكي اللا خلوي DTaP في نفس الزيارة التي أعطيت فيها الجرعة المعززة من لقاح PCV7، وقد وجد في هذه الدراسة أن 11٪ من متلقي اللقاح حدثت عندهم حمى تتجاوز 39 ° م. أما التأثيرات الجانبية الشديدة الناجمة عن لقاح PCV7 فلم يسجل حدوثها.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 مضادات استطباب ومحاذير التلقيح

إن الارتكاس الأرجي الخطير لجرعة لقاح المكورات الرئوية (سواء لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد أو اللقاح المقترن) أو لمكوناته يعتبر مضاد استطباب لإعطاء جرعات أخرى من اللقاح، مع العلم أن مثل هذا الارتكاس نادر.

كذلك يجب عدم تلقيح الأشخاص المصابين بأمراض حادة معتدلة الشدة أو شديدة حتى تتحسن حالتهم. أما الأمراض الخفيفة مثل الإنتانات التنفسية العلوية فلا تعتبر مضاد استطباب للتلقيح.

لم تدرس سلامة لقاح PPV23 عند المرأة الحامل، ومع ذلك لم تسجل نتائج جانبية عند ولدان الأمهات اللواتي تم تلقيحهن أثناء الحمل بشكل غير مقصود. إن النساء ذوات الخطورة العالية للإصابة بمرض المكورات الرئوية المرشحات لتلقي لقاح المكورات الرئوية يجب أن يتم تلقيحهن قبل الحمل إذا كان ذلك ممكناً.

 تخزين اللقاح والتعامل معه

يجب أن يتم نقل لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد بناقلات معزولة مزودة بمجموعة تبرید. ورغم أن لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد يتحمل حرارة الغرفة عدة أيام، فإن مراكز السيطرة على الأمراض CDC توصي بأن يتم خزن اللقاح بحرارة البراد [2 - 8 ° م ( 35 - ° 46 ف )]، وكذلك الحال مع اللقاح المقترن أيضاً. ويجب عدم تجميد لقاحات المكورات الرئوية.

يمكن استعمال فلاكونات vials اللقاح المفتوحة متعددة الجرعة حتى انتهاء تاريخ الصلاحية المكتوب على العبوات ما لم يحدث تلوث ظاهر.

 الأهداف ومستويات التغطية

إن هدف برنامج الناس الأصحاء 2010 2010 The Healthy People هو الوصول لتغطية بلقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد لا تقل عن 90% من الأشخاص فوق عمر 65 سنة.

وقد أشارت المعطيات المأخوذة من نظام ترصد عامل الخطر السلوكي Behavioral Risk Factor Surveillance System في عام 2002 إلى أن 54% من الأشخاص الذين أعمارهم 65 سنة أو أكثر تلقوا لقاح المكورات الرئوية عديد السكاريد بزيادة قدرها 18٪ منذ مسح 1995.

تضيع فرص تلقيح الأشخاص عالي الخطورة سواء عند مغادرتهم المشفى أو خلال زياراتهم لعيادات الأطباء، لذا فمن الضروري وضع برامج فعالة لإعطاء اللقاح، يشمل ذلك إعطاء اللقاح في المشافي عند المغادرة وفي عيادات الأطباء ودور الرعاية ومرافق الرعاية المديدة.

إن أكثر من ثلثي الأشخاص المقبولين في المشافي بسبب مرض خطير بالمكورات الرئوية كانوا قد قبلوا سابقاً في المشافي خلال السنوات الثلاث أو الخمس السابقة. إضافة لذلك فإن الأشخاص الذين يراجعون الأطباء بشكل متكرر وأولئك المصابين بحالات مزمنة يرجح أن يكونوا ذوي خطورة عالية للإصابة بخمج المكورات الرئوية أكثر من الذين يحتاجون زیارات قليلة للأطباء. إن إجراء المسح والتمنيع اللاحق للأشخاص المقبولين في المشافي عالي الخطورة قد يكون له الأثر الكبير في إنقاص اختلاطات مرض المكورات الرئوية والوفيات الناجمة عنه.

 المصادر

• .