المعرفة

التهاب الكبد الڤيروسي ب

(تم التحويل من Hepatitis B)
Whologo new.gif المصدر الرئيسي للمقال:
المكتب الاقليمي لمنظمة الصحة العالمية

التهاب الكبد الڤيروسي ب Hepatitis B، التهاب الكبد المصلي (السيرلوجي) Serum hepatitis، اليرقان المصلي المثلي Homologous serum jaundice، التهاب الكبد ذو المستضد الأسترالي Australian antigen hepatitis، HB)، هو مرض ينتج عن الاصابة بڤيروس التهاب الكبد ب (HBV) الذي يصيب كبد الأناسيات، ومنهم الإنسان، ويسبب التهاب يسمى التهاب الكبد. . ويعرف في الأصل باسم "التهاب الكبد المصلي"،[1] وينتشر المرض بصورة وبائية في أجزاء من آسيا وأفريقيا، ويعتبر من الأمراض المتوطنة في الصين.[2]ونحو ثلث سكان العالم، أي أكثر من 2 مليار شخص، الذين أصيبوا بعدوى ڤيروس التهاب الكبد.[3] وهذا يشمل 350 مليون من الحامل المزمن للڤيروس.[4] وينتج نقل ڤيروس التهاب الكبد من التعرض للدم أو سوائل الجسم المعدية التي تحتوي على الدم.

التهاب الكبد الڤيروسي ب
Hepatitis B
Hepatitis-B virions.jpg
صورة بالمجهر الإلكتروني لڤيروس التهاب الكبد الڤيروسي ب
التبويب والمصادر الخارجية
التخصصأمراض معدية[*]
ICD-10B16.,
B18.0-B18.1
ICD-9-CM070.2-070.3
OMIM610424
DiseasesDB5765
MedlinePlus000279
eMedicinemed/992 ped/978
Patient UK

فشل عرض الخاصية P1461: لم يتم العثور على الخاصية P1461.

التهاب الكبد الڤيروسي ب
MeSHD006509

يسبب المرض الحاد التهاب الكبد، والقيء، واليرقان، ونادرا الوفاة. أما التهاب الكبد المزمن قد يؤدي في تطوره إلى تشمع الكبد وسرطان الكبد، وهو مرض قاتل مع استجابة سيئة للغاية للعلاج الكيميائي الحالي.[5] ويمكن الوقاية من العدوى عن طريق التطعيم.[6]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الأعراض والعلامات

إن السير السريري لالتهاب الكبد B الحاد غير مميز عن السير المرافق للأنماط الأخرى من التهابات الكبد الڤيروسية الحادة. يتراوح طور الحضانة بين 6 أسابيع إلى 6 أشهر (وسطياً 120 يوماً)، تحدث الأعراض والعلامات السريرية عند البالغين غالباً بشكل أشيع مقارنة مع الرضع أو الأطفال الذين يكون الطور الحاد لديهم لاعرضياً عادة، ومع ذلك فإن ما يقارب 50٪ من البالغين الذين لديهم إنتانات حادة يكونون لاعرضيين.

يمتد الطور ما قبل اليرقاني preicteric أو الطور البادري prodromal من بدء ظهور الأعراض الأولية حتى بدء اليرقان، ويستغرق عادة من 3-10 أيام. وهو غير نوعي، ويتميز ببدء مخاتل للدعث malaise وفقد الشهية والغثيان والإقياء والألم في الربع العلوي الأيمن من البطن والحمى والصداع والألم العضلي والطفح الجلدي وألم المفاصل والتهابات المفاصل والبول الغامق، ويبدأ عادة قبل يوم أو يومين من بدء اليرقان. أما الطور اليرقاني icteric phase فهو متغير، لكن غالباً ما يدوم بين 1 - 3 أسابيع، و يتميز باليرقان والبراز الفاتح أو الرمادي gray والإيلام الكبدي وضخامة الكبد (ضخامة الطحال أقل شيوعاً). خلال النقاهة convalescence قد يستمر الدعث والتعب أسابيع أو أشهر، في حين يختفي اليرقان وفقد الشهية والأعراض الأخرى.

تنتهي معظم الإنتانات الحادة بالڤيروس الكبدي ب عند البالغين بالشفاء التام والتخلص من HBsAg من الدم، ويؤدي إنتاج الأجسام المضادة للڤيروس لمناعة ضد الإنتانات المستقبلية.

ترتبط العدوى الحادة المصاحبة لڤيروس التهاب الكبد الڤيروسي ب بالتهاب الكبد الڤيروسي الحاد— مرض يبدأ مع اعتلال الصحة العامة، وفقدان الشهية، والغثيان، والتقيؤ، آلام في الجسم، وحمى خفيفة والبول الداكن، ثم تتقدم للإصابةباليرقان. وقد لوحظ أن حكة الجلد قد تكون مؤشراً كعرض ممكن لجميع أنواع ڤيروسات التهاب الكبد. يدوم المرض لبضعة أسابيع ثم يتحسن تدريجياً لأكثر الناس إصابة. وقد يصاب عدد قليل من المرضى بمرض الكبد الأكثر شدة (الفشل الكبدي المداهم)، وربما يموت نتيجة لذلك. فقد تكون العدوى غير ظاهرة تماماً، وربما تمضى غير معروفة.[7]

أما العدوى المزمنة لڤيروس التهاب الكبد البائي قد تكون بلا أعراض أو قد تترافق مع التهاب مزمن في الكبد (التهاب الكبد المزمن)، مما يؤدي إلى تليف الكبد على مدى عدة سنوات. هذا النوع من العدوى يزيد بشكل كبير من حالات سرطان خلايا الكبد. ولذلك يتم تشجيع المزمن حامل العدوى على تجنب تناول الكحول نظرا لأنه يزيد من مخاطر التعرض لتليف الكبد وسرطان الكبد. وقد ارتبط ڤيروس التهاب الكبد باء بحدوث التهاب الكلية الغشائي (MGN).[8]


المضاعفات

رغم أن معظم الإنتانات الحادة بڤيروس HBV عند البالغين تنتهي بالشفاء التام فإن التهاب الكبد الخاطف fulminant يحدث عند 1 ٪ - 2 ٪ من الأشخاص، مع معدل وفيات يتراوح بين 63% - % 93. ويموت من الأمريكيين سنوياً 200 - 300 شخص بسبب المرض الخاطف. وقد تكون مضاعفات الإنتان الحاد بڤيروس HBV شديدة أيضاً. وإن معظم الاختلاطات الخطيرة المرافقة لإنتان HBV تعود للإنتان المزمن.


الإنتان المزمن

تتطور 10٪ تقريباً من كل الإنتانات الحادة بڤيروس HBV إلى إنتان مزمن، ويتناقص خطر الإنتان المزمن بڤيروس HBV مع التقدم بالعمر. إن ما يزيد عن 90% من الرضع الذين يكتسبون إنتان HBV من أمهاتهم عند الولادة يصبحون حملة مزمنين. في حين تكون هذه النسبة 30 % - 50 ٪ عند الأطفال بين عمر 1- 5 سنوات. أما خطر الإنتان المزمن عند البالغين فهو 6 - 10 ٪.

يكون الأشخاص المصابون بإنتان مزمن لاعرضيين عادة، وقد لا يكونون مدركين لإصابته بالإنتان، رغم أنهم قادرون على نقل العدوى لغيرهم. إن الإنتان المزمن هو المسؤول عن أغلب حالات المراضة morbidity والوفيات المتعلقة بڤيروس HBV، ويشمل ذلك التهاب الكبد المزمن والتشمع والفشل الكبدي وسرطانة الخلية الكبدية. يتطور التهاب الكبد المزمن الفعال عند أكثر من 25٪ من الحملة، وغالباً ما يؤدي للتشمع. ويقدر في الولايات المتحدة أن ما بين 3000 و4000 شخص يموتون سنوياً بسبب التشمع الناجم عن التهاب الكبد B. يزداد خطر سرطانة الكبد عند الأشخاص المصابين بإنتان مزمن بڤيروس HBV إلى 12 - 300 ضعف مقارنة مع غير الحملة. ويقدر وفاة 1000 - 1500 شخص سنوياً في الولايات المتحدة بسبب سرطان الكبد الناجم عن التهاب الكبد B.

 

العدوى

يتكون ڤيروس التهاب الكبد الڤيروسي ب، وهو ڤيروس دناوي DNA كبدي من طاقين قطره 42 نانومتر ومن قفيصة منواة (المستضد اللبي) بقطر 27نانومتر، وتحاط بطبقة بروتينية شحمية خارجية تحتوي على المستضد السطحي HBsAg. وهذا المستضد متغاير مستضدياً: فمن أجزائه مستضد مشترك (يرمز له بحرف a) وزوجان مستضدان متنافيان mutualty exclusive (هي d و y وw (ويضم عدة معينات فرعية)، والمستضد r)، ويؤدي ذلك إلى وجود أربعة نميطات subtypes رئيسية هي: ayr,adr,ayw,adw. ويختلف توزع هذا النميطات جغرافياً. ونظراً لوجود المعين المشتركa فإن الحماية ضد أحد النميطات تضفي حماية ضد النميطات الأخرى، ولم يتبين وجود اختلافات في الملامح السريرية تتعلق بكل نميط. وقد تم تقديم تصنيف بالنمط الجيني على أساس توالي المـادة الجـينية وأصبح هو المعيار: ويصنف ڤيروس الالتهاب الكبدي (ب) حالياً إلى 8 أنماط جينية رئيسية (A-H). وهناك بينة متزايدة على الاختلافات في وخامة مرض الكبد بين بعض الأنماط الجينية لڤيروس الالتهاب الكبدي (ب).

انتشار المرض

قد يمكن من الناحية السريرية تمييز نسبة صغيرة فقط من عداوى التهاب الكبد ب الحاد؛ ويحدث المرض اليرقاني في أقل من 10٪ من الأطفال و30٪-50٪ من البالغين المصابين بڤيروس التهاب الكبد ب الحاد. وفي هؤلاء المصابين بالمرض السريري يكون البدء عادة مخاتلاً مع فقدان الشهية ووعكة بطنية مبهمة، وغثيان وقيء وأحياناً آلام مفصلية وطفح، وغالباً ما يترقى إلى ظهور اليرقان. وقد تكون الحمى غير موجودة أو خفيفة. وتتراوح الوخامة بين حالات خفية تكتشف فقط باختبارات وظائف الكبد وبين حالات خاطفة مميتة من نخز كبدي حاد. ومعدل الإماتة بين الحالات حوالي 1٪؛ وأعلى من ذلك فيمن تجاوزوا الأربعين من العمر. وقد شوهدت عدوى خاطفة بالتهاب الكبد ب أيضاً لدى الحوامل وبين الولدان من أمهات مصابات بالعدوى.

وتوجد عدوى ڤيروس التهاب الكبد ب المزمنة في 0.5٪ من البالغين في أمريكا الشمالية، وفي 0.1٪ إلى 20٪ في أجزاء أخرى من العالم. وبعد العدوى الحادة بڤيروس التهاب الكبدي ب، يختلف خطر تطور العدوى إلي مزمنة عكسياً مع السن؛ وتحدث العدوى المزمنة بڤيروس الالتهاب الكبدي ب في حوالي 90٪ من الرضع الذين يصابون بالعدوى عند الولادة، و20٪-50٪ من الأطفال الذين يصابون بالعدوى بين سن 1-5 سنوات، و1٪-10٪ في الأشخاص المصابين بالعدوى كأطفال أكبر من ذلك والبالغين. وعدوى ڤيروس الالتهاب الكبدي ب المزمنة شائعة في الأشخاص الذين لديهم عوز مناعي. وقد يكون أو لا يكون لدى المصابين بالعدوى المزمنة سوابق التهاب كبد سريري. ويشاهد في حوالي الثلث ارتفاع في ناقلات الأمين؛ وتتراوح نتائج الخزعة من "خزعة سوية" إلى التهاب كبدي نخري وخيم مع أو دون تشمع. ويقدر أن 15٪-25٪ من الأشخاص المصابين بعدوى ڤيروس التهاب الكبد (ب) المزمن سوف يموتون موتاً مبكراً إما بسبب التشمع أو بسبب السرطانة الخلوية الكبدية. وڤيروس التهاب الكبد ب هو السبب في حوالي 80٪ من مجموع حالات السرطانة الخلوية الكبدية على نطاق العالم.

آلية العمل

الإمراض

 
تليف الكبد وسرطان الكبد قد تترتب على ذلك من التهاب الكبد ب.

ينتشر هذا المرض في جميع أنحاء العالم؛ وهو متوطن مع اختلافات فصلية طفيفة. وتقدر منظمة الصحة العالمية أن هناك أكثر من بليوني شخص (منهم 350 مليون مصاب بمرض مزمن) قد أصيبوا بعدوى التهاب الكبد ب. ويموت كل سنة حوالي مليون شخص نتيجة للعداوى بالتهاب الكبد ب، وتحدث أكثر من 4 ملايين حالة سريرية جديدة حادة كل سنة. وفي البلدان التي يكون فيها ڤيروس الالتهاب الكبدي ب متوطناً بشكل شديد (يكون انتشار المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب 8٪ أو أكثر) تحدث معظم الإصابات أثناء مرحلة الرضاع والطفولة المبكرة. وعندما يكون توطن ڤيروس الالتهاب الكبدي ب متوسطاً (انتشار المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب بين 2٪-7٪) فتحدث العداوى عادة في جميع المجموعات العمرية، إلا أن المعدل المرتفع من العدوى المزمنة يتم المحافظة عليه أولياً نتيجة الانتقال أثناء مرحلة الرضاع والطفولة المبكرة. وحيثما ينخفض معدل توطن المرض (انتشار المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب أقل من 2٪) تحدث معظم حالات العدوى في صغار البالغين، وخاصة في الأشخاص المنتمين لمجموعات اختطار معروفة. وحتى في البلدان التي تنخفض فيها معدلات توطن المرض، فإن نسبة مرتفعة من العدوى المزمنة قد تكتسب أثناء الطفولة لأن تطور المرض المزمن يعتمد على العمر. ويمكن الوقاية من معظم هذه العداوى بإعطاء جميع حديثي الولادة أو الرضع لقاح التهاب الكبد ب في الفترة المحيطة بالولادة.

وقد تختلف البينة السيرولوجية على حدوث عدوى سابقة وفقاً للعمر وللتصنيف الاجتماعي والاقتصادي. إن التعرض لڤيروس التهاب الكبد ب قد يشيع في بعض مجموعات الاختطار المرتفع، مثل المدمنين على حقن المخدرات وإقامة علاقات جنسية مع شركاء متعددين واللواطيين، والمخالطين ضمن الأسرة والمخالطين الجنسيين المصابين بعدوى ڤيروس التهاب الكبد ب، والعاملين في الرعاية الصحية والسلامة العمومية الذين يتعرضون لملامسة الدم في أماكن العمل، والنزلاء والعاملين في المؤسسات الخاصة برعاية المعوقين، والمرضى الذين يعالجون بالدبال والسجناء. وكل العاملين في الرعاية الصحية الذين يؤدون اجراءات تعرضهم للعدوي يجب تمنيعهم ضد التهاب الكبدي ب.

وفي الماضي كان المتلقون لمنتجات الدم أكثر تعرضاً للخطر. وفي البلدان التي تتطلب تحري المستضد السطحي في الدم HBsAg قبل نقله، ومعالجة عوامل تخثر الدم التجميعية (وخاصة العامل المضاد للناعور) لتدمير الڤيروس، زال هذا الخطر تماماً ولكنه ما زال موجوداً في كثير من البلدان النامية. ولقد نجم عن استعمال محاقن وإبر ملوثة وغير معقمة بدرجة كافية فاشيات من التهاب الكبد ب بين المرضى؛ وكان ذلك مصدراً رئيسياً لانتقال المرض في جميع أنحاء العالم. وأمكن أحياناً تعقب بعض الفاشيات إلى محلات الوشم والوخز الإبري. وحدث بصورة نادرة توثيق انتقال العدوى من مقدمي الرعاية الصحية ممن يحملون المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب HBsAg إلى المرضى. وقد تم التبليغ عن فاشيات بين المرضى في مراكز الديال في العديد من البلدان بسبب عدم الالتزام بممارسات مكافحة العدوى الموصى بها للوقاية من انتقال ڤيروس التهاب الكبد ب وغيرها من العوامل الممرضة المنقولة عن طريق الدم في هذه الأماكن.

ويصيب المرض الإنسان والشمبانزي، ولكن لم يتم التعرف على مستودع حيواني في الطبيعة. وقد وجدت ڤيروسات وثيقة الصلة بالڤيروسات الكبدية في مرموط الخمائل woodchuck والبط والسنجاب الأرضي والحيوانات الأخرى مثل نمر الثلوج والبلشون الألماني؛ ولكن أياً منها لا يسبب المرض في الإنسان.

انتقال المرض

مواد الجسم التي لها القدرة علي نقل ڤيروس الالتهاب الكبدي ب تشمل: الدم ومنتجاته؛ اللعاب (وإن كان لم يتم توثيق حدوث فاشيات من عدوى ڤيروس الالتهاب الكبدي ب نتيجة للعاب وحده)؛ السائل الدماغي الشوكي؛ سوائل الصفاق والجنبة وحول القلب والزلالي؛ السائل السلوي؛ النطاف وإفرازات المهبل وأي سائل آخر في الجسم يحتوي على دم؛ والأنسجة والأعضاء التي لم يتم تثبيتها. ووجود المستضد أو الدنا الڤيروسي(دنا ڤيروس الالتهاب الكبدي ب أعلي من 105 نسخة /ميليلتر) يشير إلى عيار مرتفع للڤيروس وعدوائية أعلى لهذه السوائل.

ويحدث الانتقال عن طريق الحقن عن طريق الجلد (في الوريد وفي العضل وتحت الجلد وداخل الأدمة) وتعرض الغشاء المخاطي لسوائل الجسم المعدية. ولما كان ڤيروس الالتهاب الكبدي (ب) ثابت على الأسطح في البيئة لمدة 7 أيام على الأقل، فإن الحقن غير المباشر بڤيروس الالتهاب الكبدي (ب) يمكن أن يحدث عن طريق الأشياء غير الحية. ولم يتم إثبات حدوث عدوى من البراز للفم أو عن طريق نواقل للمرض.

إن الطرز الرئيسية لانتقال ڤيروس التهاب الكبد ب يتضمن المخالطة في المنزل والمعاشرة الجنسية لشخص مصاب بالعدوى، والانتقال في الفترة المحيطة بالولادة من الأم إلى طفلها، وإدمان المخدرات بالحقن وعدوي المستشفيات. إن الانتقال بالممارسة الجنسية من الرجال المصابين إلى النساء يكون أكفء ثلاثة أضعاف عن النقل من النساء المصابات إلى الرجال. وتترافق اللواطة بازدياد خطر انتقال العدوى. أما في المنزل فيحدث أساساً إنتقال ڤيروس التهاب الكبد ب من طفل لآخر. وقد اتهم الاستعمال المشترك لشفرات الحلاقة وفرش الأسنان كسواغات لنقل هذا الڤيروس في بعض الأحيان. أما الانتقال في الفترة المحيطة بالولادة فشائع ولا سيما إذا كانت الأم المصابة بالعدوى إيجابية بالنسبة للمستضد هـ لالتهاب الكبد ب (HBe Ag) أو إذا كانت تعاني من تفيرس مرتفع. ويزيد معدل انتقال المرض من أمهات إيجابيات للمستضد السطحي وللمستضد هـ عن 70٪ فيما يقل معدل انتقال المرض من أمهات إيجابيات للمستضد السطحي وسلبيات للمستضد هـ e عن 10٪. والضد هـ الإيجابي للالتهاب الكبدي المزمن ب المضاد للالتهاب الكبدي ب وصف لأول مرة في المرضى في حوض البحر المتوسط، حيث كان حوالي 20٪ من حاملي المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب إيجابيين لضدات المستضد هـ وكان لديهم مستويات مصلية يمكن اكتشافها من دنا ڤيروس الالتهاب الكبدي ب مع الالتهاب النخري للكبد. ومتغيرات الڤيروسات العدوائية للالتهاب الكبدي ب يظهر فيها طفرات في المنطقة المحيطة باللب التي تعوق إنتاج المستضد هـ e لالتهاب الكبد ب. والشكل السلبي للمستضد هـ e لالتهاب الكبد ب للالتهاب الكبدي ب المزمن موجود في جميع أنحاء العالم، وقد ارتبط بالانتقال. ويحدث الانتقال عن طريق استعمال المخدرات بالحقن عن طريق نقل الدم المصاب بعدوى ڤيروس الالتهاب الكبدي ب بالمشاركة في استعمال المحاقن والإبر سواء بطريق مباشر أو عن طريق تلوث معدات تحضير العقاقير. والتعرض في المستشفيات مثل نقل الدم أو منتجاته، والديال الدموي، والبزل والجروح بالأدوات الحادة التي تحدث للعاملين في المستشفى نتج عنها جميعاً انتقال ڤيروس الالتهاب الكبدي ب. والگلوبلين المناعي وأجزاء بروتين البلازما والألبومين وحالة الفبرين المعالجة بالحرارة تعتبر مأمونة.

فترة الحضانة

تكون فترة الحضانة عادة 45-180 يوماً، بمتوسط 60-90 يوماً. وقد تقصر إلى أسبوعين حتى ظهور المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب HBsAg، ونادراً ما تطول إلى 6-9 شهور؛ ويتعلق الاختلاف إلى حد ما بكمية الڤيروس في اللقيحة ، وطريقة الانتقال وبعوامل تتعلق بالثوي.

جميع الأشخاص الإيجابيين المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب HbsAg عدوائيين. وقد تبين أن الدم من متطوعين لقحوا تجريبياً كان معدياً أسابيع قبل بدء الأعراض الأولى ويظل معدياً طوال المسار السريري الحاد للمرض. وتتفاوت عدوائية الأفراد المصابين بالعدوى المزمنة بين شديدي العدوائية (إيجابيين للمستضد هـ HbeAg دنا ڤيروس الإلتهاب الكبدي ب أعلي من 105 نسخة /ميليلتر ) إلى معتدلي العدوائية (الإيجابيين لضد المستضد هـanti-HBe).

الاستعداد للعدوى عام. ويكون المرض غالباً أخف ولا يرقانياً في الأطفال. وفي الرضع يكون غالباً بلا أعراض. وتحدث مناعة واقية عقب العدوى عندما تتولد أضداد المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب (anti-HBs) ويكون المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب سلبياً. ويبدو أن الأشخاص المصابين بمتلازمة داون والمرض التكاثري اللمفي وعدوى ڤيروس العوز المناعي البشري والمعالجين بالديال الدموي أكثر احتمالاً لإظهار عدوي مزمنة.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

علم الڤيروسات

المقالة الرئيسية: ڤيروس التهاب الكبد الڤيروسي ب

التركيب

 
رسم مبسط لجسيم ڤيروس التهاب الكبد ب والمستضد السطحي.

يتبع ڤيروس التهاب الكبد ب فصيلة الڤيروسات الكبدية.[9] جسيمات ڤيروس (الفيريون) تتكون من غلاف خارجي من المادة الدهنية ونيكلوكابسيد ايكوساهيدرال تتألف من البروتين. ويحتوى النيكلوكابسيد على الحمض النووي الڤيروسي وبوليميريز الحامض النووي الذي به نشاط عكس المنتسخة.[10] المغلف الخارجي يحتوي على البروتينات التي تعتبر جزءا لا يتجزأ من المشاركة في ملزمة الڤيروسية، ودخولها حيز، وخلايا حساسة. الڤيروس هو واحد من أصغر الڤيروسات الحيوانية التي يلفها الفيريون يبلغ قطرها من 42 نانومتر، ولكن توجد أشكال متعددة الأشكال، بما في ذلك الأجسام الخيطية والكروية التي تفتقر إلى جوهر. هذه الجسيمات غير معدية، وتتكون من الدهون والبروتينات التي تشكل جزءا من سطح الفيريون، وهو ما يسمى المضادات السطحية (HBsAg)، وتنتج في زيادة خلال دورة حياة الڤيروس.[11]

إن ڤيروس التهاب الكبد HBV) B) هو ڤيروس صغير مضاعف القشرة من فصيلة الڤيروسات الكبدية Hepadnaviridae. للڤيروس مجین DNA genome حلقي صغير ثنائي النطاق -double stranded جزئياً. يحتوي ڤيروس HBV عدة مكونات مستضدية هي والمستضد السطحي لالتهاب الكبد HBsA ) B)، والمستضد اللبي لالتهاب الكبد HBcAg) B)، والمستضد e لالتهاب الكبد HBeAg) B). يعتبر الإنسان المضيف الوحيد المعروف لڤيروس HBV، لكن يمكن لبعض الرئيسيات غير الإنسانية أن تصاب بالإنتان في الشروط المخبرية. إن HBV مرن نسبياً، وقد لوحظ في بعض الحالات بقاء الڤيروس معدياً على السطوح البيئية مدة شهر على الأقل في حرارة الغرفة.

إن ڤيروس HBV هو أشيع سبب معروف لتڤيرس الدم المزمن viremia ويقدر وجود 200- 300 مليون شخص حامل مزمن للڤيروس في العالم. وإن إنتان HBV هو سبب أكيد لالتهاب الكبد الحاد و المزمن والتشمع cirrhosis، وهو سبب ما يقارب 80% من سرطانة carcinoma الخلية الكبدية والسبب الثاني بعد التبغ للمسرطنات carcinogens البشرية المعروفة. يموت في العالم أكثر من 250000 شخص سنوياً بسبب أمراض الكبد الحادة أو المزمنة المرافقة لالتهاب الكبد B.

هناك عدة أنظمة (مستضد - ضد) معروفة جيداً مرافقة لإنتان HBV. إن HBsAg والذي دعي سابقاً المستضد الأسترالي أو المستضد المرافق لالتهاب الكبد B هو محدد مستضدي determinant موجود على سطح الڤيروس وهو يتألف أيضأ من جزيئات تحت ڤيروسية subviral كروية وأنبوبية بقياس 22 نانومتر. يمكن كشف HBsAg في المصل بعد 30-60 يوماً من التعرض لڤيروس HBV، ويستمر لفترات مختلفة. إن HbsAg ليس معديا ، وإن الڤيروس الكامل (جزيء دان) هو المعدي فقط. ومع ذلك عندما يكون Hbs Ag موجوداً في الدم، فإن الڤيروس بكامله يكون موجوداً أيضاً، ويمكن للشخص أن ينقل الڤيروس. ينتج الڤيروس HBV كميات كبيرة من HbsAg أثناء عملية النسخ replication. إن المستضد اللبي HBcAg هو اللب البروتيني النووي المحفظي لڤيروس HBV، وهو غير قابل للكشف في المصل بالتقنيات التقليدية، لكن يمكن كشفه في نسيج كبد الأشخاص المصابين بإنتان HBV الحاد أو المزمن. أما المستضد (HBeAg) فهو بروتين ذواب موجود أيضاً في لب ڤيروس HBV، وكشف في مصل الأشخاص الذين لديهم عيارات عالية من الڤيروس، ويشير للعدوى (الإخماج Infectivity) الشديدة.

الجينوم

 
تنظيم جينوم ڤيروس الالتهاب الكبدى ب. الجينات التداخل.

جينوم ڤيروس الالتهاب الكبدى ب عبارة عن الحمض النووي الدائرى، ولكن ليس من المعتاد لان الحمض النووي ليس مزدوج الشرائط تماماً. وترتبط احدى نهايات الشرائط الكاملة من بوليميريز الحمض النووي الڤيروسي. والجينوم هو 3020-3320 طول النيوكليوتيدات (بطول الشريط الكامل) و1700-2800 طول النيوكليوتيدات (للشريط القصير الطول).[12] ويعتبر بمعنى سلبي، (غير مرمز)، مكملا للحمض النووى الڤيروسي RNA. ويوجد الحمض النووي الڤيروسي في أقرب وقت بعد إصابة نواة الخلية. يذيب الحمض النووي المزدوج جزئيا إلى مزدوج كاملا بالانتهاء من (+)الجزئ الحساس، وحذف جزيء من البروتين (--) الجزئ الحساس وسلسلة قصيرة من الحمض النووى RNA من سلسلة نشيطة(+). ويتم إزالة قواعد غير الترميز من طرفي (--) الشريط الحساس وترتبط النهايات. هناك أربعة جينات مشفرة بالجينوم تدعى C,X,P,S. ويوضح الترميز للبروتين الأساسي بالجين C (HBcAg)، ويسبق بدء تسلسل معلومات النظام الجيني بالتنقيب والإنتاج في إطار أغسطس بدء تسلسل معلومات النظام الجيني من إنتاج البروتين المنتج للأساسي. ينتج HBeAg من عملية تحلل البروتينات للبروتين قبل الاساسى. ويُشفر بوليميريز الحمض النووى بواسطة جينP. جين S هو الجين الذي يرمز لمضاد الجين السطحي (HBsAg). الجين HBsAg هي اطار واحد طويل مفتوح للقراءة ولكن الإطار يحتوي على ثلاثة في إطار "بداية" الرمز الجينى الذي يقسم الجينات إلى ثلاثة أقسام، قبل S2، قبل S1، S ونظرا لبدء الكودن المتعدد، ثلاثة أنواع من البروتينات المتعددة مختلفة الأحجام تدعى الكبيرة والمتوسطة والصغيرة (ما قبل S1+ قبل S2+ S، قبل S2+ S أو S) يتم إنتاجها.[13] يُرمز وظيفة البروتين للجين X ليست مفهومة تماما.[14]

التناسخ

 
تناسخ ڤيروس التهاب الكبد.

دورة حياة ڤيروس التهاب الكبد البائي معقدة. التهاب الكبد البائي هي واحدة من عدد قليل من الڤيروسات المعروفة غير القهقرية والتي تستخدم النسخ العكسي للڤيروسات كجزء من عملية المضاعفة. ويستطيع الڤيروس دخول الخلية بالارتباط بمستقبلات مجهولة على سطح الخلية ويدخل إليها بالامتصاص. وحيث أن الڤيروس يتكاثر عن طريق الحمض النووى R المفرز من انزيمات الُمضيف، يجب نقل الحمض النووي الجينومي للڤيروس إلى نواة الخلية عن طريق بروتينات المضيف تسمى المرافقون. ثم يتحول الحمض النووي الڤيروسي الثنائى جزئيا إلى مزدوج كامل ويتحول إلى حمض نووى تساهمي دائري مغلق(cccDNA) والذي يعد كنموذج للنسخ من أربعة الحمض النووى الڤيروسى mRNAs. وتستخدم أكبر mRNA، (والذي هو أطول من الجينوم الڤيروسي)، لصنع نسخ جديدة من الجينوم، ولصنع البروتين الأساسي للغلاف الخارجى وبوليمرايز الحمض النووى الڤيروسى. وتخضغ هذه النسخ الأربعة الڤيروسية لمعالجة إضافية، وتستمر لتكوين نسل الڤيروس التي تنطلق من الخلية أو تعود إلى النواة وإعادة تدويرها لإنتاج المزيد من النسخ.[13][15] ثم تنتقل الحمض النووى الطويل mRNA مرة أخرى إلى السيتوبلازم حيث بروتين الڤيروس P يكون الحمض النووي عن طريق نشاطه عكس الناسخ.

نوع المضادات السطحية

ينقسم الڤيروس إلى أربع أنواع رئيسية من حيث المضادات السطحية (adr, adw, ayr, ayw) استنادا إلى المضادات الموجودة على السطح والممثلة في البروتينات المغلفة، وإلى ثمانية أنواع وراثية وفقا للتسلسل الكلى للبروتين النووى المتباين للجينوم. وللجينات الوراثية توزيع جغرافي معين والتي تستخدم في تتبع تطور وانتقال الڤيروس. حيث أن الاختلافات بين الأنماط الجينية تؤثر على شدة المرض، وتطور واحتمال حدوث مضاعفات، والاستجابة للعلاج، وربما التطعيم.[16][17]

وصف المرض

ڤيروس التهاب الكبد في المقام الأول يتدخل في وظائف الكبد بالتضاعف في خلايا الكبد، والمعروفة باسم خلايا الكبد (hepatocytes). أما المستقبلات ليس معروفة حتى الآن، رغم وجود أدلة على أن المستقبلات وثيقة الصلة بڤيروس التهاب الكبد هي carboxypeptidase D. [18][19] ترتبط ڤيروسات الالتهاب الكبدي الوبائي (DANE particle) بالخلية المضيفة عبر مجال PreS للمضادات الڤيروسية السطحية ويتم دمجه لاحقا بالابتلاع (الدمج). ويعتبر كل من المستقبلات PreS, IgA هي المسئولة عن هذا التفاعل.

وتوجد المستقبلات المحددة لڤيروس الالتهاب الكبدي الوبائي PreS في المقام الأول في خلايا الكبد، ولكن يتم الكشف عن بروتينات والحمض النووي الڤيروسي في أماكن غير كبدية، مما يوحي بأن المستقبلات الخلوية لڤيروس الالتهاب الكبدى ب يوجد أيضا في الخلايا خارج الكبد.

خلال عدوى ڤيروس الالتهاب الكبدى، تسبب الاستجابة المناعية للمضيف على حد سواء تلف الكبد وإزالة الڤيروس. على الرغم من أن استجابة المناعة الفطرية لا تلعب دورا هاما في هذه العمليات، استجابة المناعة التكيفية، وبخاصة الخلايا الليمفاوية تى السامة المخصصة للڤيروس (CTLs)، ويسهم في معظم اصابة الكبد المرتبطة بالعدوى. عن طريق قتل الخلايا المصابة وإنتاج سيتوكين المضادة للڤيروسات القادرة على تطهير الڤيروس من خلايا الكبد الحية، وتقضى CTLs على الڤيروس.[20] على الرغم من بدء تلف الكبد ويتوسط CTLs، يمكن أن تجعل الخلايا الالتهابية الغير مخصصة للمضادات عملية المناعة المرتبطة بخلايا CTL تزداد سوءا، وتنشيط الصفائح الدموية في موقع الاصابة قد يسهل تراكم CTLs في الكبد.[21]

التشخيص

 
المستضدات والأجسام المضادة الڤيروسية لالتهاب الكبد الڤيروسي ب التي يمكن اكتشافها في الدم بعد عدوى حادة.
 
المستضدات والأجسام المضادة الڤيروسية لالتهاب الكبد الڤيروسي ب التي يمكن اكتشافها في دم شخص مصاب اصابة مزمنة.

الاختبارات، وتدعى الفحص، للكشف عن عدوى ڤيروس التهاب الكبد البائي تنطوي على اختبار مصل واختبارات الدم إما لكشف المضادات الڤيروسية (البروتينات التي ينتجها الڤيروس) أو الأجسام المضادة التي تنتجها المضيفة. ولكن تفسير هذه الفحوصات معقد.[22]

المضاد السطحي لالتهاب الكبد ب (HBsAg) هو الأكثر استخداما للكشف عن وجود هذا المرض. وهذا هو أول مضاد ڤيروسي يظهر خلال العدوى. ومع ذلك، في بداية الإصابة، قد لا يكون موجودا مضاد الڤيروس كما قد يكون غير مكتشف لاحقا من العدوى لأنها تتم إزالته من قبل المضيف. وتحتوى الفيريون المعدية على "الجسيمات الأساسية" داخلية التي تحتوى على الجينوم الڤيروسي. وتتكون الجسيمات الأساسية icosahedral من 180 أو 240 نسخة من البروتين الأساسي، والمعروف خيارياً باسم مضاد الالتهاب الكبدي البائي الأساسي، أو HBcAg. خلال هذه «النافذة» حيث لا يزال المضيف مصاب لكن يزيل الڤيروس بنجاح، والأجسام المضادة IgM لمضاد التهاب الكبد الوبائي ب الأساسي(anti-HBc IgM) قد يكون الدليل الوحيد المصلي للمرض.

بعد وقت قصير من ظهور HBsAg، يظهر مضاد آخر يدعى مضاد التهاب الكبد الوبائي ب e (HBeAg). تقليديا، فإن وجود HBeAg في مصل المضيف يرتبط بمعدلات أعلى بكثير من تكاثر الڤيروس والعدوى المعززة، ولكن لا تنتج المتغيرات من ڤيروس التهاب الكبد المضاد e، ولذلك فإن هذه القاعدة لا تنطبق دائما. خلال المسار الطبيعي للعدوى، قد يتم تطهير HBeAg، وتظهر الأجسام المضادة للمضاد e (anti-HBe) على الفور. ويتبع هذا التحويل عادة حدوث انخفاض هائل في تكاثر الڤيروس.

إذا كان المضيف قادر على التخلص من العدوى، يصبح HBsAg في النهاية غير مكتشف، ويليه IgG الأجسام المضادة للمضادات السطحية لالتهاب الكبد باء والمضادات الأساسية، (anti-HBs، anti HBc IgG).[9] الفترة الزمنية الفاصلة بين إزالة HBsAg وظهور anti-HBs تسمى فترة النافذة. ويعتبر الشخص السلبي لHBsAg لكن ايجابي anti-HBs إما أزال العدوى أو تم تطعيمه سابقا.

 
خلايا كبدية كالزجاج المجروش كما تظهر في حالة المصابين بالتهاب الكبد الڤيروسي ب المزمن. خزعة كبد. صبغة H&E.

الأشخاص الذين يحتفظون بHBsAg إيجابي لستة أشهر على الأقل تعتبر حاملة لالتهاب الكبد باء.[23] وقد يكون حامل الڤيروس مصاب بالتهاب الكبد المزمن، والذي من شأنه أن ينعكس على مستويات مرتفعة من الانين امينوترانسفيراس في المصل والتهاب الكبد، كما يتبين من العينة الحية. أما حاملى المرض الذين ينتقلوا إلى حالة سلبية للHBeAg، لا سيما أولئك الذين اكتسبوا العدوى مثل البالغين، يكون بهم القليل جدا من تكاثر الڤيروس، وبالتالي قد يكون على قدر ضئيل من مخاطر حدوث مضاعفات على المدى الطويل أو لنقل العدوى إلى الآخرين.[24]

وفي الآونة الأخيرة، قد تم تطوير اختبارات PCR للكشف وقياس كمية الحمض النووي الڤيروسي في العينات الطبية. وتسمى هذه الاختبارات الحمل الڤيروسي وتستخدم لتقييم حالة عدوى الشخص ولرصد علاج.[25] ويوجد في الأفراد مع الحمل الڤيروسي العالى، خلايا كبدية كالزجاج المجروش مميزة في العينات الحية.



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

التشخيص المخبري

يعتمد التشخيص على الموجودات السريرية والمخبرية والوبائية، ولا يمكن تمييز إنتان HBV اعتمادا على الأعراض السريرية وحدها، ويعتمد التشخيص النهائي على نتائج الاختبارات المصلية. تختلف الواصمات المصلية لإنتان HBV بحسب ما يكون الإنتان حاداً أو مزمناً.

يعتبر فحص المستضد السطحي HBsAg هو الفحص الأكثر استعمالاً لتشخيص الإنتانات الحادة بڤيروس HBV وكشف الحملة. حيث يمكن كشفه باكراً منذ الأسبوع الأول أو الثاني وحتى الأسبوع 11- 12 من التعرض لڤيروس HBV، وذلك إذا استخدمت طرق مقايسة حساسة. يدل وجود HBsAg على أن الشخص معدٍ بغض النظر عن كون الإنتان حاداً أو مزمناً.

تتطور الأضداد اللبية Anti - HBc في كل إنتانات HBV، وهي تظهر بعد HBsAg بفترة قصيرة في المرض الحاد، و تدل على الإنتان بڤيروس HBV في وقت سابق غير محدد. تتطور هذه الأضداد بعد الإنتان بڤيروس HBV فقط، أي لا تتطور عند الأشخاص الذين لديهم مناعة لڤيروس HBV ناجمة عن التلقيح. تستمر الأضداد اللبية Anti - HBc بشكل عام مدى الحياة، وهي ليست واصمة مصلية للإنتان الحاد.

 

تظهر الأضداد اللبية من نوع IgM Anti - HBc) IgM) عند الأشخاص المصابين بمرض حاد عند بداية المرض تقريباً، وهي تشير لإنتان حديث بڤيروس HBV. تكون IgM Anti - HBc قابلة للكشف بصورة عامة بعد 4 - 6 أشهر من بداية المرض، وتعتبر الواصمة المصلية المفضلة للإنتان الحاد بڤيروس HBV. إن سلبية هذه الأضداد مع إيجابية فحص HBsAg في عينة دم واحدة يشير للانتان المزمن بڤيروس HBV.

إن HBeAg واصمة مفيدة، وتترافق بقوة مع عدد جزيئات HBV المعدية في المصل مع خطورة عالية لنقل العدوى (الإخماج).

أما الضد السطحي Anti - HBs فهو ضد مدل محصن، ويشير وجوده بعد الإنتان الحاد عموماً إلى الشفاء والمناعة ضد عودة الخمج. ويمكن أن يكتسب Anti - HBs ايضاً كاستجابة مناعية للقاح التهاب الكبد B أو نقل بشكل منفعل باستعمال الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد HBIG) B). يعتبر وجود 10 وحدات من الضد السطحي على الأقل دليلاً على المناعة، وذلك باستخدام المقايسة المناعية الشعاعية radioimmunoassay) RIA). أما عند استخدام المقايسة المناعية الإنزيمية enzyme immunoassay) EIA)، فإن الإيجابية الموصى بها من الشركة المصنعة يجب أن تعتبر قياساً مناسباً للمناعة. يمكن أن يعبر عن الضد السطحي Anti - HBs أيضاً بالميلي وحدة دولية / ميلي لتر mIU / mL. ويعتبر مستوى 10 mIU / mL دليلاً على مستوى مناعي محصن.


التدبير الطبي

ليس هناك معالجة نوعية للإنتان الحاد بڤيروس HBV، ويعتبر الإنترفيرون أكثر العلاجات فعالية في الإنتان المزمن بڤيروس HBV، وهو ناجح في 25% - 50% من الحالات. يجب على الأشخاص المصابين بإنتانات حادة بڤيروس HBV والحملة تجنب تماس دمائهم وسوائل أجسامهم (التي يحتمل أن تنتقل العدوى) مع الأشخاص الآخرين، ويجب على هؤلاء الأشخاص عدم التبرع بالدم وعدم المشاركة بفراشي الأسنان وشفرات الحلاقة مع بقية أفراد الأسرة.

أما على صعيد المشافي فيجب أن يتم تدبير المرضى بإنتان HBV باتخاذ احتياطات خاصة.

الوقاية

 
HBsAg

تتوافر اللقاحات الفعالة ضد التهاب الكبد ب منذ عام 1982. ولقد تم الترخيص لنمطين من لقاحات التهاب الكبد ب وتبين أنهما مأمونان وواقيان قويان ضد جميع نميطات ڤيروس التهاب الكبد ب. واللقاح الأول تم تحضيره من بلازما أشخاص إيجابين للمستضد السطحي لالتهاب الكبد ب، وما زال يستعمل على نطاق واسع. وأما اللقاح الثاني، من الدنا المأشوب (rDNA)، وتم إنتاجه باستخدام المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب تم تخليقه بواسطة الخميرة والخطوط الخلوية بعد إضافة البلازميد الذي يحتوي على الجين المولد للمستضد السطحي لالتهاب الكبد ب HBsAg وحل هذا اللقاح الآن محل اللقاح الأول. ولقد ظهر أن الجمع بين الاتقاء المناعي اللا فاعل والفاعل مع الغلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (HBIG) واللقاح ينشط ويرفع عيارات أضداد المستضد لالتهاب الكبد ب) السطحي لالتهاب الكبد ب تماماً كما يفعل اللقاح وحده، ولكن ثمنه غالي وغير متاح في جميع البلدان. وقد تم الترخيص لعدة توليفات من اللقاحات (مثل الالتهاب الكبدي أ مع ب واللقاحات رباعيات وخماسية التكافؤ) واظهرت نجاعة قابلة للمقارنة.

  • في جميع البلدان يجب أن يكون التمنيع الروتيني للرضع الاستراتيجية الرئيسية للوقاية من العدوى بڤيروس التهاب الكبد ب. إن تمنيع أتراب متلاحقة من الرضع سيؤدي إلى مجموعات سكانية ممنعة بدرجة كافية لقطع دائرة الانتقال. وفي البلدان التي يكون فيها توطن ڤيروس التهاب الكبد ب مرتفعاً، فإن التمنيع الروتيني للرضع سيؤدي للتخلص من انتقال العدوى بسرعة، لأن جميع حالات العدوى المزمنة تقريباً تكتسب بين صغار الأطفال. وحيث يكون توطن ڤيروس التهاب الكبد ب منخفض أو متوسط الشدة فإن الاقتصار على تمنيع الرضع لن ينقص إلى حد كبير معدل حدوث المرض لمدة 15 عاماً لأن معظم العداوى تحدث لدى المراهقين وصغار والبالغين؛ وقد تكون استراتيجيات اللقاح للأطفال الأكبر سناً والمراهقين والبالغين مرغوبة. إن الاستراتيجيات التي تهدف لتمنيع أتراب متتالية من فئات الأعمار ربما تكون أكثر فعالية للتخلص من انتقال ڤيروس التهاب الكبد ب. ويضاف إلى ذلك أن استراتيجيات التمنيع يمكن أن تستهدف المجموعات الأكثر تعرضاً للخطر، والمسؤولة عن أغلب الحالات بين المراهقين والبالغين.
  • إن إجراء اختبارات لاستبعاد الأشخاص الذين لديهم مسبقاً أضداد المستضد السطحي لالتهاب الكبدي ب أو أضداد المستضد اللبي لالتهاب الكبد ب غير مطلوبة قبل القيام بالتمنيع، ولكن قد يكون مرغوباً فيها كطريقة موفرة التكلفة في البلدان التي يكون فيها مستوى العدوى الموجودة مسبقاً مرتفعاً.
  • يعتقد أن المناعة ضد ڤيروس التهاب الكبد ب تستمر 15 عاماً على الأقل بعد التمنيع الناجح ولا يوصي بالجرعات المنشطة.
  • اللقاحات التي تم الترخيص لها في مناطق مختلفة من العالم قد تختلف في الجرعات وفي نظم الإعطاء؛ ففي الولايات المتحدة الأمريكية تعطى في أغلب الأحيان عضلياً بثلاث جرعات: للرضع، الجرعة الأولى تعطى وقت الولادة أو في سن شهر إلى شهرين وتتبعها جرعات بعد شهر أو شهرين ثم بعد ستة أو ثمانية عشر شهراً. أما الأطفال المولودون لأمهات إيجابيات المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب فيجب أن يكون نظام إعطاء اللقاح وقت الولادة، ثم في الشهر الأول أو الثاني ثم في الشهر السادس من العمر. كما ينبغي أن يعطى هؤلاء الرضع 0.5 ميليلتر من الجلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (HBIG). وتختلف جرعة اللقاح وفقاً لمصنعها. ففي أواسط عام 1999 تم إفتراض أن الرضع الصغار جداً الذين تلقوا جرعات متعددة من اللقاحات التي تحتوي على ثيوميرسال ثيميروزال كانوا معرضين لخطر تلقي كمية من الزئبق أكثر من الكمية الموصى بها وفقاً للدلائل الإرشادية التنظيمية. وعلى أساس الخطر المفترض للتعرض للزئبق، فإن إزالة الثيوميرسال/الثيميروزال في اللقاحات تم تنفيذه، على الرغم من أن المعطيات الدوائية والوبائية تجعل من المستبعد جداً أن تتسبب هذه اللقاحات في تأثيرات عصبية ضائرة. ويوجد عدد معتد به من لقاحات الالتهاب الكبدي ب متاحاً اليوم عبارة من مستضد خالي من المواد الحافظة.
  • لا يعتبر الحمل من موانع استعمال لقاح التهاب الكبد ب.

خطط الوقاية من التهاب الكبد B

توفرت لقاحات التهاب الكبد B في الولايات المتحدة منذ عام 1981، ومع ذلك كان تأثير اللقاح على مرض HBV أقل مما هو مرجو، حيث لم تنقص حالات التهاب الكبد B المسجلة إلا قليلاً فقط عما كانت عليه قبل ترخيص اللقاح.

يمكن أن يعزى النقص الظاهر في تأثير اللقاح لعدة عوامل، فمنذ عام 1981 وحتى عام 1991 استهدف التلقيح المجموعات ذات الخطورة العالية للإصابة بخمج ڤيروس HBV. وإن نسبة كبيرة من الأشخاص المصابين بإنتان HBV (% 25 - ٪ 30) تنكر وجود أية عوامل خطورة، ولم يكن بالإمكان تحديد هؤلاء الأشخاص بطريقة المسح التي تستهدف عوامل الخطورة.

لم يتم الوصول للمجموعات الثلاث ذات الخطورة العالية (المغايرين جنسياً مع تعدد الشركاء الجنسيين أو التماس مع أشخاص مخموجين ومستخدمي المخدرات الوريدية والرجال اللواطيين) بشكل فعال عن طريق البرامج المستهدفة. وتتضمن معيقات تمنيع هذه المجموعات نقص الوعي لخطورة المرض ونتائجه ونقص البرامج الفعالة في القطاعين العام أو الخاص وتكلفة اللقاح. وهناك مشكلة اخرى أيضاً تكمن في صعوبة الوصول لهؤلاء الناس. لقد تحقق نجاح محدود في تلقيح المجموعات عالية الخطورة باللقاح بسبب الاكتساب السريع للخمج بعد بدء السلوكيات عالية الخطورة وقلة قبول اللقاح في البداية وانخفاض معدلات إكمال التلقيح.

عام 1991 تمت التوصية بتطبيق خطة شاملة للتخلص من انتقال ڤيروس التهاب الكبد B، وتتضمن هذه الخطة:

1. فحص المستضد السطحي HBsAg عند النساء الحوامل قبل الولادة لتحديد الولدان الذين يحتاجون للوقاية المناعية immunoprophylaxis لمنع الإنتان حول الولادة ولتحديد أفراد الأسرة المخالطين الذين يجب ان يتلقوا التلقيح.

2. التلقيح الروتيني للرضع.

3. تلقيح المراهقين.

4. تلقيح البالغين ذوي الخطورة العالية للإصابة بالإنتان.

اللقاح

المقالة الرئيسية: لقاح التهاب الكبد الڤيروسي ب

إن إظهار مستضدات أو أضداد نوعية أو كليهما في المصل يثبت التشخيص. وقد تم تمييز ثلاثة نظم مستضدية ـ ضدية لالتهاب الكبد ب مفيدة سريرياً هي:

1- المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب (HBsAg) وضده (anti-HBs).

2- المستضد اللبي لالتهاب الكبد ب (HBcAg) وضده (anti-HBc).

3- المستضد هـ لالتهاب الكبد ب (HBeAg) وضده (anti-HBe).

وتتوافر عتائد تجارية لجميع الواسمات الڤيروسية ما عدا المستضد اللبي (HBcAg). ويمكن اكتشاف المستضد السطحي (HBsAg) في المصل مدة تتراوح ما بين عدة أسابيع قبل بدء الأعراض وبين عدة أيام أو أسابيع أو أشهر بعد بدئها؛ ويوجد في المصل أثناء العداوي الحادة ويستمر وجوده في العداوى المزمنة. ويدل وجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب إلي عداوئية الشخص. ويظهر ضد المستضد اللبي anti-HBc عند بدء المرض ويستمر مدة غير محدودة. ولذلك يدل إظهار ضد المستضد اللبي في المصل على وجود عدوى بڤيروس التهاب الكبد ب حالية أو سابقة؛ ويوجد الأيج م IgM المضاد للمستضد اللبي بعيار مرتفع أثناء العدوى الحادة، ويختفي عادة خلال 6 أشهر ولكن قد يستمر في بعض حالات التهاب الكبد المزمن. وهذا الاختبار قد يشخص العدوى الحادة بڤيروس التهاب الكبد ب تشخيصاً يعول عليه. ويرتبط وجود المستضد هـ لالتهاب الكبد ب بالارتفاع النسبي في القدرة على الإعداء.

دور منظمة الصحة العالمية

إن الاستراتيجية الحالية لمنظمة الصحة العالمية للوقاية من التهاب الكبد ب تعتمد على التمنيع الروتيني الشامل لحديثي الولادة أو الرضع. وكان أكبر انخفاض في حدوث وانتشار التهاب الكبد ب في البلدان ذات التغطية المرتفعة للتلقيح عند الولادة أو في فترة الرضاعة. كما أن تلقيح البالغين له قيمة أيضاً لأنه يحمي من الانتقال عن طريق الاتصال الجنسي أو استعمال المخدرات بالحقن. وتشتمل الاستراتيجية الحالية للوقاية من التهاب الكبد ب في الولايات المتحدة الأمريكية الجوانب التالية:

أ- تحري جميع النساء الحوامل لوجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب (HbsAg) وتوفير الجلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (HBIG) ولقاح التهاب الكبد ب للرضع المولودين لأمهات إيجابيات للمستضد السطحي، وتوفير لقاح التهاب الكبد ب لمخالطي أفراد الأسرة المستعدين.

‌ب- يجب تلقيح النساء الحوامل اللاتي تم استعرافهن بأنهن معرضات لخطر العدوي بالتهاب الكبدي الڤيروسي ب أثناء الحمل (أكثر من شريك جنسي) أثناء 6 شهور السابقة أو تقييم أو علاج سابق لمرض ينتقل جنسياً أو متعاطي حالي أو حديث للمخدرات عن طريق الحقن أو لها شريك جنسي إيجابي للمستضد السطحي لڤيروس الكبدي ب.

‌ج- توفير التمنيع الروتيني ضد التهاب الكبد ب لجميع الرضع.

‌د- توفير التمنيع السريع للأطفال الذين سبق تمنيعهم والمراهقين، مع إعطاء الأولوية للأطفال بين سن 11-12؛ وفي المجموعات التي ترتفع فيها معدلات العدوى بڤيروس التهاب الكبد ب المزمن (سكان ألاسكا وسكان جزر المحيط الهادي وأطفال الجيل الأول من المهاجرين من بلدان يرتفع فيها معدل انتشار العدوى المزمنة بڤيروس التهاب الكبد ب.

هـ- تكثيف الجهود الرامية إلى تمنيع المراهقين والبالغين في المجموعات الأكثر تعرضاً للخطر.

ويجب أن يتلقي الأشخاص الأكثر تعرضاً للخطر تمنيعاً روتينياً ضد التهاب الكبد ب قبل التعرض ويشمل هؤلاء الأشخاص:

أ- أولئك الذين شخصوا على أنهم اكتسبوا حديثاً مرض آخر ينتقل جنسياً والأشخاص الذين لديهم سابقة نشاط جنسي مع أكثر من شريك خلال 6 أشهر السابقة.

ب- اللواطيون.

ج- الشركاء في العلاقة الجنسية والمخالطين في أسرة بها أشخاص إيجابيين للمستضد السطحي لالتهاب الكبد ب؛

د- المقيمون في مراكز حجز الشباب المنحرفين وفي السجون والمحبوسين.

هـ- مقدمو الرعاية الصحية وعاملو السلامة العمومية الذين يؤدون أعمالاً تنطوي على تماس مع الدم أو سوائل الجسم الملوثة بالدم.

و- المتعاملون مع مؤسسات رعاية المعاقين، والعاملون فيها.

ز- المرضى المعالجون بالديال الدموي.

ح- المرضى الذين يعانون من اضطرابات نزفية الذين يتلقون منتجات الدم.

ط- المسافرون الدوليون الذين يزمعون قضاء أكثر من 6 أشهر في مناطق تتوطن فيها عدوى ڤيروس التهاب الكبد ب المزمنة بمعدلات عالية أو متوسطة (2٪ أو أكثر) والذين سوف يخالطون السكان المحليين اختلاطاً مباشراً.

لتعقيم الكافي لجميع المحاقن والإبر (بما فيها الإبر المستخدمة في الوخز الإبري) وواخزات الأصابع، والأفضل استخدام الأدوات المصممة للاستعمال مرة واحدة كلما أمكن. ومن الضروري استعمال محقنة وإبرة معقمتين خاصتين لكل شخص يتلقى اختبارات جلدية أو تلقيحات بالحقن أو بزلاً وريدياً. وفرض ممارسات صحية عقيمة في محلات الوشم، وتشمل التخلص السليم من الأدوات الحادة أو أدوات القطع. و عدم تشجيع الوشم الشعبي وممارسات التندب.

في بنوك الدم، ينبغي اختبار كل الدم المتبرع به، لتحري المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب باختبارات حساسة؛ وينبغي رفض التبرع بالدم من جميع الأفراد الذين لديهم سابقة إصابة بالتهاب الكبد الڤيروسي، والذين سبق لهم تعاطي المخدرات عن طريق الحقن أو الذين يظهروا بينة على إدمان المخدرات أو تلقوا نقلاً للدم أو أجروا وشماً خلال الأشهر الستة السابقة. ولا يستخدم المتبرعون بالأجر.

قصر إعطاء دم كامل لم يتم تحريه، أو منتجات دم محتملة الخطورة على أولئك المرضى المعرضة حياتهم للخطر والمحتاجين لمثل هذه الإجراءات العلاجية.

الاستمرار في ترصد جميع حالات التهاب الكبد بعد نقل الدم؛ وعمل سجل لجميع الأشخاص الذين تبرعوا بالدم لكل حالة. ويجب إخطار بنوك الدم بخصوص هؤلاء الحملة المحتملين، لكي يمكن استعراف تبرعاتهم المقبلة بسرعة.

والرغم من أن عدداً قليلاً من سلطات الصحة العمومية قد وضعوا توصيات للعاملين في الرعاية الصحية الإيجابيين لڤيروس التهاب الكبد ب، إلا أن هناك إجماع على أن حاملي ڤيروس التهاب الكبد بالإيجابيين للمستضد هأ لالتهاب الكبد ب، يجب ألا يقوموا بإجراء جراحة أو علاج مماثل للمرضى يحتمل أن يسبب التعرض. وفي العديد من البلدان (بما فيها الولايات المتحدة الأمريكية)، يجب عدم قيام الأطباء أو أطباء الأسنان المصابين بڤيروس التهاب الكبد (ب)والإيجابيين للمستضد (ه) لالتهاب الكبد (ب) أو بهم مستويات متعددة من تفيرس الدم أو كليهما بأي إجراءات جائرة إلا إذا كانوا قد استشاروا لجنة مراجعة خبراء وقدمت لهم النصيحة بالظروف التي يمكنهم فيها الاستمرار في القيام بهذه الإجراءات.

المكافحة على مستوى المريض ومخالطيه وبيئته المباشرة

  1. تبليغ السلطات الصحية المحلية: التبليغ الرسمي إجباري في بعض البلدان.
  2. العزل: تطبق الاحتياطات العامة للوقاية من التعرض للدم وسوائل الجسم.
  3. التطهير المرافق: يطبق على المعدات الملوثة بالدم أو بسوائل الجسم العدوائية.
  4. الحجر الصحي: لا ينطبق.
  5. تمنيع المخالطين: المنتجات المتوافرة للاتقاء عقب التعرض تشمل الگلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد ب ولقاح التهاب الكبد ب. وعندما يوجد الداعي فيتم إعطاء لقاح الالتهاب الكبدي ب وإذا استدعي الأمر يتم إعطاء الغلوبلين المناعي في أسرع وقت ممكن بعد التعرض.
    1. ينبغي أن يعطى ولدان الأمهات الإيجابيات المستضد السطحي لالتهاب الكبد (ب) جرعة وحيدة من اللقاح خلال 12 ساعة من الولادة وعندما يكون متاحاً الغلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (0.5 ميليلتر حقناً بالعضل)، وينبغي أن تعطى الجرعة الأولى من اللقاح متزامنة مع الغلوبلين المناعي لالتهاب الكبد (ب) ولكن في موضع آخر مختلف؛ وتعطى الجرعة الثانية والثالثة من اللقاح (من دون الغلوبلين المناعي) بعد 1-2 شهر وبعد 6 أشهر. وينصح بإجراء اختبار للرضيع للمستضد السطحي، وأضداد المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب في عمر 9-15 شهراً لمراقبة نجاح أو فشل الاتقاء. والرضع ايجابيون الأضداد للمستضد السطحي لالتهاب الكبد (ب) مع السلبية للمستضد السطحي لالتهاب الكبد ب) يعتبرون متمتعين بالوقاية ولا يحتاجون إلي جرعات إضافية من اللقاح. أما الرضع الذين هم سلبيون لضد المستضد السطحي لالتهاب الكبد (ب) وللمستضد السطحي لالتهاب الكبد ب فيجب إعادة تمنيعهم.
    2. وبعد التعرض من خلال الجلد (مثلاً وخزة الإبرة) أومن خلال الغشاء المخاطي لدم قد يحتوي على المستضد السطحي لڤيروس التهاب الكبدي ب، فإن قرار توفير اتقاء تال للتعرض يجب أن يأخذ في الاعتبار ما يلي: (i ما إذا كان مصدر الدم متوافراً؛ (ii حالة المستضد السطحي من المصدر؛ (iii حالة التمنيع ضد التهاب الكبد ب لدى الشخص المعرض. وبالنسبة للأشخاص الذين لم يسبق تمنيعهم المعرضين للدم من مصدر إيجابي للمستضد السطحي، ينبغي إعطاء جرعة واحدة من الغلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (0.06 ميليلتر/ كيلوجرام، أو 5 ميليلتر للبالغين) في أسرع وقت ممكن، ولكن على الأقل خلال 24 ساعة من التعرض الأكثر خطورة بوخزة الإبرة، وينبغي البدء في إعطاء سلسلة جرعات لقاح ڤيروس التهاب الكبد ب. وإذا لم ينجع التمنيع الفاعل، فينبغي إعطاء جرعة ثانية من الغلوبلين المناعي HBIG بعد شهر من الجرعة الأولى. وعادة لا يعطى الغلوبلين المناعي للتعرض بوخزة الإبرة لدم لا يعرف أو لا يشتبه كثيراً في أنه إيجابي المستضد السطحي، لأن التعرض لخطر العدوى في هذه الأحوال يكون صغيراً؛ ومع ذلك، فينصح ببدء التمنيع ضد التهاب الكبد ب إذا لم يكن الشخص قد تم تمنيعه من قبل. أما الأشخاص الذين سبق تمنيعهم من المتعرضين لمصدر إيجابي للمستضد السطحي فلا يلزم إعطاؤهم الاتقاء التالي للتعرض، وذلك إذا حدث أن كانت لديهم استجابة ضدية واقية للتمنيع (عيار ضد المستضد السطحي 10 ميلي وحدة دولية/ميليلتر أو أكثر). وينبغي إعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد ب أو الجلوبلين المناعي أو كليهما للأشخاص الذين لا تعرف استجابتهم للتمنيع.
    3. بعد التعرض جنسياً لشخص لديه عدوى حادة بڤيروس الالتهاب الكبدي ب، يوصى بإعطاء جرعة وحيدة من الغلوبلين المناعي لالتهاب الكبد ب (0.06 ميليلتر لكل كيلوغرام) إذا كان يمكن إعطاؤها خلال 14 يوماً من آخر اتصال جنسي. ويجب إعطاء اللقاح لجميع المعرضين للاتصال الجنسي بأشخاص لديهم عدوى حادة أو مزمنة بڤيروس الالتهاب الكبدي ب.

العلاج

لا توجد معالجة نوعية لالتهاب الكبد ب الحاد. وفي الالتهاب الكبدي ب الخاطف تدل التقارير الغير منضبطة علي بعض النجاعات للاميفودين لذلك فيمكن تجربته (مثل أي دواء أخر مضاد للڤيروسات سريع المفعول) إذا كان هناك بنية علي تنسخ متواصل لڤيروس التهاب الكبدي ب. وقد تم الترخيص لمجموعتين رئيستين لمعالجة التهاب الكبد ب المزمن في الولايات المتحدة الأمريكية والعديد من البلدان الأخرى وتشملا ألفا إنترفيرون ونوكليوزيد أو مضاهئات النيوكليوتيد مثل لاميڤودين lamivudine والأديفوڤير Adefovir و الإنتيكاڤير entecavir والتيلبڤودين telbivudine. ويتم تقييم العديد من الأدوية الأخري (مثل التينوفوڤير tenofovir والإمتريسيتابين emtricitabine والكليڤودين clevudine والإلفوسيتابين elvucitabine والڤالتورسيتابين valtorcitabine والأمدوكسوڤير amdoxovir. وينبغي أن يكون لدي المرشحين للمعالجة بينة على وجود مرض التهابي نخري؛ وتكون المعالجة ذات فعالية كبيرة لدى الأفراد الذين هم في طور التنسخ المرتفع high replicative phase (إيجابيين للمستضد هـ لالتهاب الكبد ب)، لأن معظم هؤلاء المرضى هم أكثر الأشخاص ظهوراً للأعراض العدوائيين وفي اختطار العقابيل طويلة المدي. وعلي الرغم من أن قرار العلاج واختيار المعالجة السليمة مازال يحتاج إلي ثبات فقد حدث تقدم جدير بالاعتبار في علاج التهاب الكبدي ب المزمن. وأظهرت الدراسات أن الألفا إنترفيرون ناجح في إيقاف التنسخ الڤيروسي في حوالي 25٪-40٪ من المرضى المعالجين. وما يقرب من 10٪ من المرضى المستجيبين يفقدون المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب بعد ستة شهور من المعالجة. وقد أوضحت التجارب السريرية للمعالجة طويلة الأمد بالنوكليوزيد أو مضاهئات النيوكليوتيد حدوث تصفية ومستديمة لدنا ڤيروس التهاب الكبد ب من المصل، يتلوه تحسن في مستويات الإنزيمات الناقلة للأمينات ثم تحسن هيستولوجي. وسوف يحتاج أغلبية المرضي إلي معالجة مطولة للمحافظة علي كبت تنسخ الڤيروس. ولذلك فإن تكاليف المعالجة في كل من الدول النامية والمتقدمة حالياً مرتفعة جداً. وتحتاج نجاعة توليفات المعالجة إلي دراسات إضافية ولكن من المحتمل أن تقلل حدوث طفرات الڤيروس المقاومة للمعالجة. ولهذه الأدوية آثار جانبية معتدة والتي تتطلب مراقبتها بعناية.

التكهن بمستقبل المرض

عدوى ڤيروس التهاب الكبد البائي، إما أن تكون حادة (ذاتية الحد) أو مزمنة (طويلة الأمد). فالأشخاص المصابين بعدوى ذاتية الحد يقومون بإزالة العدوى عفويا خلال أسابيع أو أشهر.

يقوم الأطفال بإزالة العدوى أقل بكثير من الكبار. وينتقل أكثر من 95 ٪ من الاشخاص الذين يصابون بالعدوى مثل البالغين أو الأطفال الأكبر سنا إلى مرحلة الشفاء الكامل وتطوير مناعة وقائية لهذا الڤيروس. ومع ذلك، تنخفض هذه النسبة إلى 30 ٪ للأطفال الأصغر سنا، ويكون 5 ٪ فقط من المواليد الجدد الذين يكتسبون العدوى من أمهاتهم عند الولادة قادرين على إزالة العدوى [26]. هذه الفئة لديها 40 ٪ خطر الموت خلال الحياة من تليف الكبد أو سرطان الكبد.[27] ومن بين هؤلاء المصابين الذين تتراوح أعمارهم من شهر إلى ستة، 70 ٪ قادر على التخلص من العدوى.[28]

يمكن أن يحدث الاصابة بڤيروس الالتهاب الكبدى دى فقط مصاحبا بعدوى ڤيروس التهاب الكبد البائي لأن التهاب الكبد دى يستخدم المضادات السطحية لڤيروس التهاب الكبد البائي لصناعة الغلاف الخارجى.[29] وتزيد الارتباط بالإصابة بڤيروس التهاب الكبد دى من مخاطر حدوث تليف الكبد وسرطان الكبد.[30] التهاب الشرايين العديد العقدي هو أكثر شيوعا في الاشخاص المصابين بڤيروس التهاب الكبد البائي.

التنشيط

يبقى الحمض النووى لڤيروس التهاب الكبد في الجسم بعد الإصابة بالعدوى، ولدى بعض الناس يتكرر المرض.[31] على الرغم من أنه نادر، يوجد التنشيط غالبا في الناس مع نقص المناعة.[32]

يمر التهاب الكبد البائي عبر دورات من التضاعف وعدم التضاعف. ويمر حوالي 50 ٪ من المرضى بمرحلة التنشيط الحادة. ويعد المرضى الذكور مع البديل الأساس من 200 ماي / لتر ثلاث مرات اكثر عرضة لمواجهة التنشيط من المرضى الذين يعانون من مستويات أدنى. ويكون المرضى الذين خضعوا للعلاج الكيميائي عرضة لخطر إعادة تنشيط ڤيروس الالتهاب الكبدى ب. النظرة الحالية هي أن الأدوية المثبطة للمناعة تؤدى إلى زيادة تضاعف ڤيروس الالتهاب الكبدي الوبائي في حين تمنع وظيفة الخلايا السامة تي في الكبد.[33]

علم الأوبئة

  • المستودع:

يصيب إنتان HBV الإنسان فقط، رغم أن الرئيسيات الأخرى قد تصاب بالإنتان تجريبية. ولا يعرف وجود ناقل أو ثوي من الحيوانات أو الحشرات.

  • الانتقال:

ينتقل الڤيروس عن طريق التعرض لسوائل الجسم ايجابياً HBsAg عبر المخاطية أو عن طريق الحقن وذلك من الأشخاص الحملة أو المصابين بإنتان حاد بڤيروس HBV. يكون أعلى تركيز للڤيروس في الدم و السوائل المصلية، أما العيارات المنخفضة فتوجد في السوائل الأخرى مثل اللعاب والمني. قد يكون اللعاب وسيلة لانتقال الڤيروس عن طريق العضات، ومع ذلك فإن الأنماط الأخرى من التعرض للعاب مثل التقبيل قليلاً ما تنقل العدوى. و يبدو أن انتقال ڤيروس HBV لا يتم عبر الدمع أو العرق أو البول أو البراز أو القطيرات droplet nuclei.

إن طريق الانتقال الأكثر أهمية في الولايات المتحدة هو الاتصال الجنسي (الاتصال الطبيعي أو اللواطة) مع الشخص المخموج. ويبدو أنه لا يحدث انتقال برازي فموي، ومع ذلك فإن الانتقال بين الرجال اللوطيين قد يحدث عبر العدوى من آفات مخاطية المستقيم اللاعرضية.

ومن طرق الانتقال الهامة أيضاً التلقيح inoculation المباشر بڤيروس HBV عبر الجلد عن طريق الإبر المستخدمة لحقن المخدرات. وقد يحدث انتقال HBV أيضاً بطرق تعرض أخرى عبر الجلد و تشمل الوشم وثقب الأذن والإبر الصينية وكذلك وخزات الإبر أو جروح الأدوات الحادة الأخرى المستخدمة من قبل الأشخاص العاملين في المجال الطبي. لا تشكل طرق التعرض هذه إلا نسبة ضئيلة من الحالات المسجلة في الولايات المتحدة. إن تمزقات الجلد بدون وخز إبرة واضع مثل الخدوش الجلدية الحديثة والسحجات والحروق والإصابات الأخرى قد تشكل أيضاً طرقاً للدخول.

إن تلوث السطوح المخاطية بالمصل أو البلازما المخموجين قد يحدث عن طريق الممصات الفموية mouth pipetting أو رشاشات العين eye splashes أو بطرق التماس المباشر الأخرى مع الأغشية المخاطية للعين أو الفم مثلاً من اليد للفم أو من اليد للعين عندما تكون اليد ملوثة بالدم أو المصل المخموجين. قد يحدث نقل المادة الخمجية للآفات الجلدية أو الأغشية المخاطية عبر السطوح البيئية الجامدة وذلك بملامسة سطوح مختلف أنواع معدات المشفى. ومن الممكن حدوث تلوث السطوح المخاطية عن طريق التماس مع المفرزات الخمجية (غير الدم والبلازما) بما فيها المني.

 


يكون الانتقال حول الولادة من الأم للرضيع عند الولادة شديد الفعالية. (إذا كان المستضد السطحي HBsAg و المستضد HBeAge) إيجابيين عند الأم فإن 70 % - 90 % من الرضع سيصبحون مخموجين في حال عدم الوقاية prophylaxis بعد التعرض. أما إذا كانت الأم إيجابية HBsAg فقط، فإن خطر الانتقال حول الولادة هو 20% تقريباً. وإن أكثر من 90% من هؤلاء الرضع المخموجين سيصبحون حملة لڤيروس HBV، و يقدر أن 15 % - 25 ٪ من هؤلاء الحملة سيموتون بالنهاية من الفشل الكبدي الناجم عن التهاب الكبد المزمن الفعال أو التشمع أو سرطانة الخلية الكبدية البدئية.

يختلف تواتر الخمج وأنماط الانتقال باختلاف مناطق العالم، ويعیش تقريباً 45% من سكان العالم في مناطق ذات انتشار عال لإنتان HBV المزمن (8 ٪ على الأقل من السكان إيجابيو HBsAg)، ويعيش 43٪ في مناطق معتدلة الانتشار (2 ٪ - 7 ٪ من السكان إيجابيو HBsAg)، و 12 ٪ في مناطق منخفضة الانتشار (أقل من 2 ٪ من السكان إيجابيو HBsAg).

إن حوالي 8% - 15٪ من السكان في الصين وجنوب شرق آسيا ومعظم أفريقيا ومعظم جزر المحيط الهادي وأجزاء من الشرق الأوسط وحوض الأمازون يحملون ڤيروس التهاب الكبد B. ويشكل خطر الإنتان بڤيروس HBV أثناء الحياة أكثر من 60٪، وتكتسب معظم الإنتانات أثناء الولادة أو خلال الطفولة الباكرة عندما يكون خطر تطور الإنتانات المزمنة أعظمياً. تكون معظم الإنتانات بين هذه المناطق لاعرضية، لذا تحدث نسبة ضئيلة جداً من الأمراض الحادة المتعلقة بڤيروس HBV لكن معدلات المرض الكبدي المزمن وسرطان الكبد عند البالغين تكون عالية جداً. أما في الولايات المتحدة وأوربا الغربية وأستراليا فيكون الخمج بڤيروس HBV مرضاً منخفض التوطن endemicity. ويحدث الخمج بشكل رئيس عند البالغين، ويكون 0.1 - 0.5 ٪ فقط من السكان حملة مزمنين. يشكل خطر التعرض لإنتان HBV أثناء الحياة أقل من 20٪ في المناطق منخفضة الانتشار.

  • السراية:

يجب أن يعتبر الأشخاص المصابون بخمج HBV سواء أكان حاداً أم مزمناً مصدراً للعدوى في أي وقت يكون فيه HBsAg موجودة في دمائهم. ويمكن للمستضد السطحي HBsAg في حالة الإنتان الحاد بڤيروس HBV أن يوجد في الدم وسوائل الجسم لمدة 1 - 2 شهر قبل وبعد بداية الأعراض.


الاتجاهات العامة في الولايات المتحدة

لقد أصبح التهاب الكبد في الولايات المتحدة قابلاً للتوثيق منذ سنوات عديدة، وأصبح التهاب الكبد B قابلاً للتوثيق ككيان متميز منذ سبعينيات القرن الماضي بعد أن أصبحت الفحوص المصلية المستعملة للتفريق بين مختلف نماذج التهاب الكبد متوفراً بشكل واسع.

بلغ حدوث التهابات الكبد B المسجلة الذروة في منتصف الثمانينات، حيث سجل ما يقارب 26.000 حالة كل سنة، وقد انخفضت الحالات المسجلة منذ ذلك الوقت، وتناقصت لأقل من 10.000 حالة لأول مرة عام 1996، وفي عام 1999 سجلت 6.495 حالة. إن تناقص الحالات خلال عقد الثمانينات وبداية التسعينات يعود عموماً لانخفاض الانتقال بين الرجال اللواطيين ومستخدمي المخدرات نتيجة الوقاية من HIV.

إن حالات الإنتان بڤيروس HBV المسجلة لا تمثل إلا جزءاً من الحالات التي تحدث حالياً. وفي عام 2001 كان العدد الإجمالي لحالات التهاب الكبد B المسجلة لدى مراكز السيطرة على الأمراض CDC 7.844 حالة. واعتماداً على ذلك قدرت CDC وجود 22.000 حالة التهاب کبد بائي ناتجة عن حوالي 78.000 حالة خمج جديدة. يقدر بأن 1 - 1.25 مليون شخص في الولايات المتحدة مصابون بخمج مزمن بڤيروس HBV، إضافة لذلك يصبح حوالي 5.000 - 8.000 شخص مخموجين بشكل مزمن كل سنة.

حدث أكثر من 80% من الإنتانات الحادة بڤيروس HBV عند البالغين وذلك قبل التوصية بالتلقيح الروتيني بلقاح التهاب الكبد B في الطفولة. وقد شكلت نسبة إصابة المراهقين 8% تقريباً من الإنتانات، وشكل الانتقال عند الأطفال والانتقال حول الولادة ما يقارب نسبة 4% لكل منهما، وقد شكل الانتقال حول الولادة بشكل غير مناسب بنسبة 24% من الإنتانات المزمنة.

إن أكثر عوامل الخطورة شيوعاً لإنتان HBV في الولايات المتحدة هو الاتصال الجنسي سواء كان مغاير الجنس (737) أم متماثل الجنس (17 %). ويشكل استخدام المخدرات الوريدية 20% من الحالات، وتحدث 3 ٪ من الحالات بالتماس مع الحامل المزمن ضمن الأسرة، أما العاملون في الرعاية الصحية فقد شكلوا نسبة 1 ٪ من أخماج ڤيروس HBV في بداية التسعينيات، وقد أصبح خمج ڤيروس HBV نادراً جداً عند العاملين في الرعاية الصحية في الوقت الحاضر بسبب انتشار استخدام لقاح التهاب الكبد B.

ورغم أن إنتان HBV غير شائع عند البالغين بصورة عامة (خطورة الخمج اثناء الحياة أقل من ٪ 20)، فإنه عالي الانتشار عند بعض المجموعات. حيث تختلف خطورة الخمج حسب المهنة أو نمط الحياة أو البيئة. وبشكل عام تترافق الخطورة العالية لإنتان HBV مع أنماط الحياة والمهن أو البيئات التي يكون فيها التماس مع دم الأشخاص المخموجين شائعاً. كذلك يزداد انتشار واصمات الإنتان الحاد أو المزمن بڤيروس HBV بزيادة سنوات السلوك عالي الخطورة، حيث يقدر مثلا، أن حوالي 40% من مستخدمي المخدرات حقناً يصبحون مخموجين بڤيروس HBV بعد سنة من استخدام المخدرات، في حين يصبح أكثر من 80٪ منهم مخموجين بعد 10 سنوات.

 

التاريخ

استخدم تعبير التهاب الكبد الڤيروسي بشكل شائع لوصف عدة أمراض متشابهة من الناحية السريرية ومع من الناحية السببية والوبائية. تم تمييز التهاب الكبد A (دعي سابقاً التهاب الكبد الإنتاني Infectious Hepatitis)، والتهاب الكبد B (دعي سابقاً التهاب الكبد المصلي Serum Hepatitis) ككيانين منفصلين منذ عام 1940، حيث يمكن تشخيصهما باختبارات مصلية خاصة. أما التهاب الكبد دلتا delta فهو إنتان معتمد على ڤيروس التهاب الكبد HBV B ويحدث كخمج مرافق للإنتان الحاد بڤيروس HBV أو كخمج إضافي عند حامل HBV.

وصف أبقراط اليرقان الوبائي في القرن الخامس قبل الميلاد، ويعتقد أن أولى الحالات المسجلة لالتهاب الكبد المصلي (التهاب الكبد B) هي تلك التي تلت استعمال لقاح الجدري المحتوي على اللمف البشري عند عمال بناء السفن في ألمانيا عام 1883. وفي المراحل الباكرة والمتوسطة من هذا القرن لوحظ التهاب الكبد المصلي بشكل متكرر بعد استعمال الإبر والمحاقن الملوثة، وتأكد أيضاً دور الدم کواسطة ناقلة للڤيروي عام 1943 عندما وصف بيسون Beeson اليرقان عند سبعة ممن أجري لهم نقل الدم. أول من وصف المستضد الأسترالي Australia antigen والذي دعي لاحقاً المستضد السطحي الالتهاب الكبد HBsAg) B) كان عام 1965، أما جزيء دان Dane (ڤيريون virion التهاب الكبد B الكامل) فتم التعرف عليه عام 1970، وتلا ذلك التعرف على الواصمات markers المصلية لإنتان HBV، مما ساعد على توضيح السير الطبيعي للمرض. أخيراً تم تحضير HBsAg بكميات كبيرة وهو يشكل المستمنع immunogen في اللقاحات عالية الفعالية للوقاية من إنتان HBV.


أقدم تسجيل لوباء بسبب ڤيروس التهاب الكبد البائي كان على يد لورمان في عام 1885.[34] فقد تفشي مرض الجدري في بريمن في عام 1883 ووقد تم تطعيم 1،289 موظف بالترسانة بالليمف من غيرهم من الناس. وبعد فترة تتراوح من عدة أسابيع إلى ثمانية أشهر، وُجِد أن 191 من العاملين المطعمين أصبحوا مصابين بمرض اليرقان وتم تشخيصهم بأنهم يعانون من التهاب الكبد المصلي. أما غيرهم من الموظفين الذين تم تحصينهم بدفعات مختلفة من الليمف فقد بقوا بصحة جيدة. ورقة Lurman الآن تعتبر مثالا تقليدياً لدراسة وبائية، أثبتت أن الليمفات الملوثة كانت مصدر المرض. لاحقا، وقعت العديد من التفشيات المماثلة بعد بدء الاستخدام، في عام 1909، لإبر الحقن، والأخطر من استخدامها كان إعادة استخدامها، لحقن سالڤارسان Salvarsan لعلاج مرض الزهري. ولم يُكتشف الڤيروس حتى عام 1965 عندما كان باروخ بلومبرگ يعمل في المعاهد الوطنية للصحة، اكتشف مضاد أستراليا (المعروف لاحقا بمضاد الالتهاب الكبدى ب السطحي، أو HBsAg) في دم السكان الأصليين الأستراليين.[35] على الرغم من أن الڤيروس أصبح مشتبه به منذ نشر البحث في ماكالوم في عام 1947 [36]، اكتشفت د. س. دين وغيره جسيمات الڤيروس في عام 1970 بواسطة المجهر الإلكتروني. [37] في بداية 1980، جينوم الڤيروس قد تم على مراحل متتابعة [38]، وكانت أول اللقاحات التي يجري اختبارها.[39]

انظر أيضا

المصادر

  1. ^ DOI:10.1001/jama.276.10.841
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  2. ^ DOI:10.1002/hep.21347
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  3. ^ "Hepatitis B". World Health Organization. Retrieved 2009-09-19.
  4. ^ "FAQ about Hepatitis B". Stanford School of Medicine. 2008-07-10. Retrieved 2009-09-19.
  5. ^ DOI:10.1016/j.siny.2007.01.013
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  6. ^ DOI:10.4065/82.8.967
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  7. ^ "التهاب الكبد الوبائى ب". ويكيبديا العربية. Retrieved 2010-12-27.
  8. ^ PMID 2023605 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  9. ^ أ ب Zuckerman AJ (1996). Hepatitis Viruses. In: Baron's Medical Microbiology (Baron S et al, eds.) (4th ed.). Univ of Texas Medical Branch. ISBN 0-9631172-1-1.
  10. ^ DOI:10.1055/s-2004-828672
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  11. ^ DOI:10.1099/0022-1317-67-7-1215
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  12. ^ DOI:10.1016/j.virusres.2007.02.021
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  13. ^ أ ب PMID 17206754 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  14. ^ DOI:10.1128/JVI.78.23.12725-12734.2004
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  15. ^ PMID 17206755 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  16. ^ DOI:10.1016/j.vaccine.2004.10.045
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  17. ^ PMID 8666521 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  18. ^ قالب:Cite pmc
  19. ^ PMID 17206752 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  20. ^ DOI:10.1016/j.jhep.2007.01.007
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  21. ^ DOI:10.1038/nm1317
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  22. ^ PMID 3331068 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  23. ^ DOI:10.1002/hep.21513
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  24. ^ DOI:10.1053/j.gastro.2007.08.039
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  25. ^ DOI:10.1055/s-2006-951602
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  26. ^ Bell, S J; Nguyen, T (2009). "The management of hepatitis B" (Free full text). Aust Prescr. 23 (4): 99–104.
  27. ^ DOI:10.1056/NEJMra0801644
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  28. ^ DOI:10.1111/j.1399-3046.2005.00393.x
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  29. ^ DOI:10.1016/j.virol.2005.09.033
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  30. ^ PMID 1661197 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  31. ^ DOI:10.1016/j.cld.2007.08.001
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  32. ^ DOI:10.1111/j.1365-2893.2007.00902.x
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  33. ^ Bonacini, Maurizio, MD. "Hepatitis B Reactivation". University of Southern California Department of Surgery. Retrieved 2009-01-24.{{cite web}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  34. ^ Lurman A. (1885) Eine icterus epidemic. (In German). Berl Klin Woschenschr 22:20–3.
  35. ^ PMID 5930797 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand
  36. ^ MacCallum, F.O., Homologous serum hepatitis. Lancet 2, 691, (1947)
  37. ^ DOI:10.1016/S0140-6736(70)90926-8
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  38. ^ DOI:10.1038/281646a0
    This citation will be automatically completed in the next few minutes. You can jump the queue or expand by hand
  39. ^ PMID 6108398 (PubMed)
    Citation will be completed automatically in a few minutes. Jump the queue or expand by hand

وصلات خارجية

يمكنك أن تجد معلومات أكثر عن التهاب الكبد الڤيروسي ب عن طريق البحث في مشاريع المعرفة:

  تعريفات قاموسية في ويكاموس
  كتب من معرفة الكتب
  اقتباسات من معرفة الاقتباس
  نصوص مصدرية من معرفة المصادر
  صور و ملفات صوتية من كومونز
  أخبار من معرفة الأخبار.

تمّ الاسترجاع من "https://www.marefa.org/w/index.php?title=التهاب_الكبد_الڤيروسي_ب&oldid=2416520"